作者：林彥安醫師
心血管疾病的預防是家醫科門診中最常見的基本業務，尤其是初級預防。初級預防(primary prevention)的意思就是預防疾病的第一次發生；已經發生過疾病，要預防第二次以後的發生，就稱為次級預防(secondary prevention)。已經發生過缺血性心臟病和腦中風的患者，主要會在心臟內科或神經內科做次級預防追蹤。
而沒有發作過心血管疾病的一般人，需要做的是初級預防，這些民眾就是家庭醫學科主要的醫療服務對象。心血管初級預防需要的醫療知識與介入做為是全面性的，能夠在家庭醫學科獲得完整的服務內容。
這一篇是模仿2019年AHA/ACC心血管疾病初級預防指引的架構寫成的，不過美國的指引並沒有納入減重，因此只有七大項。有鑑於減重科學是當代的顯學與其重要性，對台灣人而言肥胖防治仍然是一個值得重視的子題。
衍伸閱讀：Clerk 1 來家醫科，應該要學什麼？
心血管疾病的影響範圍
會發生動脈粥狀硬化的地方，就有相對應的心血管疾病。動脈粥狀硬化發生在冠狀動脈，就是冠狀動脈疾病；發生在頸動脈／顱內動脈，就是頸動脈／顱內動脈疾病，將來可能造成缺血性腦中風；發生在主動脈，可能會進展成主動脈瘤，或併發主動脈剝離；發生在四肢就是周邊血管疾病。
另一種和腎功能較有影響的動脈硬化，是位於腎動脈的粥狀硬化造成的腎動脈狹窄，或是其他分支的小動脈硬化引起慢性腎臟疾病。
心血管疾病的可改善危險因子
- 與健康促進相關的因子為：吸菸，減重，飲食，運動。
- 與特殊防護相關的因子為：阿斯匹林
- 與早期診斷治療的因子為：血壓，血糖，血脂。
一般性的原則為：如有可改變的危險因子或已符合代謝症候群，要進行生活型態改善；如已診斷三高疾病，應優先改善生活型態，並視需要增加藥物治療以達到控制目標。而這樣一組的危險因子控制，在心血管疾病以外，同樣對心臟衰竭的預防與控制，慢性腎病的控制，失智症的預防與控制，與癌症的預防上有正面幫助。
飲酒控制意外的不是心血管疾病預防大項目。過量飲酒對血壓，血脂，腎臟，失智都不利，但在心血管初級預防中不是主要的項目，限酒是歸類在血壓／血脂控制的次項目之中。
衍伸閱讀：2019年WHO失智與認知退化防治指引
衍伸閱讀：慢性腎臟病如何保養？
戒菸
和罹患其他的慢性疾病相比，吸菸的危害比生病更可怕，因此將之列在所有危險因子的第一位。香菸的危害是全身性的。香菸燃燒之後的過氧化物，有毒物質，致癌物質會經由呼吸道的吸收而流至全身，因而產生我們耳孰能詳的全身性疾病與各器官的癌症。
本文探討的是吸菸對心血管疾病的生成。香菸產生的過氧化物會加速血管內皮的破壞，在所有危險因子之中擁有整體上一半的影響力。如果能夠戒除香菸，估計上的心血管風險就能夠獲得減半。有藥物戒菸的需求可以至戒菸門診開立藥物使用。
減重
台灣所定義的肥胖症，是BMI在27以上。不過BMI於24以上所稱的過重，與腰圍寬於男性90公分，女性寬於80公分所稱的腹部肥胖，都建議要開始進行體重控制。肥胖所引起的生理疾病非常廣泛，且肥胖會直接影響到心血管疾病的危險因子，例如代謝症候群與三高疾病等。
目前肥胖醫學的見解，將肥胖症視為三高危險因子的源頭。而肥胖者三高疾病的治療，應優先考慮進行減重治療，體重的減輕能直接改善血糖，血壓，血脂的異常。而肥胖相關的睡眠呼吸中止症，也是心血管疾病的獨立危險因子。
生活習慣為減重的基礎方式，飲食控制的成效明顯大於運動，但運動最大的角色在於預防復胖，長期來看二者都不可偏廢。過重以上的減重目標建議減少體重5-10%。
衍伸閱讀：2019肥胖防治指引導入工作坊
衍伸閱讀：2019台灣肥胖醫學會北區研討會心得
衍伸閱讀：睡眠呼吸中止症，該怎麼開始治療?
飲食
健康飲食的好處是全面性的。優良的飲食型態已經確認能顯著減少心血管因子的風險。其中以地中海飲食最為有名，但同樣強調天然食材，低度加工，與高纖維的得舒飲食與麥得飲食，也能有相近的效果。不過以台灣人而言，能夠遵循國健署每日飲食指南，我個人認為在兼顧台灣飲食文化的前提下，就已經相當不錯。相關說明請參閱下列文章。
衍伸閱讀：2018年國健署每日飲食指引
衍伸閱讀：一次看懂三種經典健康飲食－－地中海／得舒／麥得飲食
運動
運動對健康的好處是全面性的。規律的運動習慣已經確認能顯著減少心血管因子的風險。完整的運動處方需要包含有氧，肌力，與伸展運動三者的組合，且要有中等強度，持續時間達每周150分鐘以上，或高強度每周75分鐘以上。如無法達成，替代方案則應採取動態的生活型態，在日常生活作息中盡量累積一般身體活動的活動量。
血糖控制
在糖尿病前期的控制方法為：減重，減醣減量與高纖飲食，規律的運動習慣，有需要可以加上自費的預防藥物metformin。到了糖尿病範圍的控制方法，則以上述非藥物治療為基礎，再視需要加上降血糖的藥物。
65歲以下患者的控制標準為糖化血色素小於7.0%，65歲以上患者的標準是小於7.5%，如因高齡功能或認知受損，餘命有限，多重疾病或無法承受積極治療的狀況，可視情況放寬至8%~8.5%。為了同時控制其他為危險因子，血壓控制標準為<130/80mmHg，低密度膽固醇標準為<100。低密度膽固醇控制達標後，第二目標為要求高密度膽固醇與三酸甘油酯完全正常。
衍伸閱讀：糖尿病個案實戰班初階 心得
衍伸閱讀：糖尿病，怎麼吃？
衍伸閱讀：一秒圖解降血糖藥
血壓控制
高血壓因為增加動脈血管內皮的張力性損傷，會加速動脈硬化的進行。正常血壓的標準為小於120/80mmHg。台灣的高血壓標準為130/80mmHg以上。兩者之間的範圍稱為高血壓前期。
高血壓前期的治療為減鹽，每日鈉攝取量為2-4g以下（約一茶匙）；減重；限酒（每日男性14克，女性7克）；得舒飲食或相近的健康飲食；規律運動，中等強度每周150分鐘，其中有氧運動的降壓效果比阻力運動更好一些。
高血壓控制則以上述非藥物治療為基礎，視需要使用降血壓藥物。統一血壓控制標準為<130/80mmHg。
衍伸閱讀：血壓降到130/80的真相
血脂控制的主要目標是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C，俗稱壞的膽固醇）。LDL內的膽固醇(LDL-C)是形成動脈硬化斑塊的主要成分。
LDL-C的控制標準依各人情況而異。美國心臟醫學會的最新建議主要集中在40~75歲的無病族群，應該計算10年動脈粥狀硬化心血管疾病風險(ASCVD 10y risk)以決定治療計畫。若風險在7.5%以上則應該要進行降膽固醇藥物治療，不足7.5%則以非藥物治療為主。降低LDL-C最有效的非藥物治療為飲食控制：減少飽和脂肪與反式脂肪的攝取，並多攝取纖維素。
在各種高風險族群中，需要值得一提的是糖尿病與慢性腎病的控制標準。按照台灣的2017年的降血脂指引，糖尿病LDL-C要<100，慢性腎病則是在100以上開始控制。
另外，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C，俗稱好的膽固醇）越高，則與較低的心血管疾病風險相關。除了糖尿病以外，HDL-C不在心血管疾病初級預防的控制目標之內，因此不建議用藥以直接提高HDL-C的數值。但仍可以藉由限酒，減重，飲食（堅果類與深海魚類），運動，更換藥物等方式，提高HDL-C的含量。
除了糖尿病以外，三酸甘油酯不在心血管疾病初級預防的控制目標之內。但若合併其他的血壓／血糖／血脂／體重異常，而進入到代謝症候群的定義範圍，則代表患者的體質已經進入心血管疾病的疾病前期（會致病的是高三酸甘油酯背後的體質，而不是三酸甘油酯直接導致心血管疾病）。除非三酸甘油酯高於500需要立即用藥減少急性胰臟炎的風險，此時要做的不是藥物控制，而是用非藥物治療改善代謝症候群的各項因子。
衍伸閱讀：高血脂的治療
阿斯匹林是獨立於其他危險因子，能單獨產生心血管保護效果的藥物。其藥效能夠減少血管內皮的發炎狀態，以減少動脈硬化與心血管疾病的發生。但是長期服用阿斯匹林會增加腸胃道出血與顱內出血的風險，因此需要衡量患者的利弊給予建議。
根據2016年美國預防醫學工作組的建議，10年心血管風險10%以上的族群，50~60歲使用阿斯匹林的好處大於壞處而建議使用；60~70歲好處與壞處大致同等，因此要考量患者個別的風險給予討論與建議。
2019年美國心臟醫學會則建議40~70歲的ASCVD高風險族群（無特別指定風險範圍）可考慮使用，70歲以上與有出血風險的患者則不建議使用。因此以阿斯匹林作初級預防，臨床上應仔細的注意其適用條件。
衍伸閱讀：2016 USPSTF阿斯匹林做心血管疾病初級預防
傳統的預防醫學知識告訴我們：＂代謝症候群＂是心血管疾病的＂疾病前期＂。但是這份指引中並沒有提及代謝症候群的角色，那要怎麼樣將這一份理解，統整到心血管疾病初級預防的架構之中呢？我認為解決的方式在於，認知到代謝症候群的重點在於＂生活型態改善＂。
代謝症候群又稱為胰島素阻抗症候群，我個人的理解中，代謝症候群就是有胰島素阻抗的體質，然後再從胰島素阻抗衍伸出各種血壓，血糖，與血脂異常。而代謝症候群的體質，就是會形成動脈粥狀硬化疾病的體質。對於胰島素阻抗的體質，主要的治療是非藥物治療，也就是健康飲食與運動習慣，減重5~10%等等。所以代謝症候群的處置精神，已經以減重／飲食／運動的概念融入心血管疾病防治的概念之中；以上的非藥物治療方式都是為了從根本上改善代謝症候群，生活型態改善正代表了了代謝症候群的治療精神。
自從我主張心血管疾病初級預防，為家醫科佔比接近一半的主要業務之後，我才發現挖了一個好大的坑給自己跳。當學生真的問我心血管初級預防要念什麼書的時候，我也真的開始心虛了，因為這一個大主題下的每一個子題都非常的複雜，直到要把每一個主題診斷和治療的細節都搞得很清楚之後，才能說你能夠掌握這個心血管疾病初級預防。
這種事情，怎麼可能是五年級醫學生做得來的
我只是想讓他們知道家醫科的學問一點也不簡單而已
不過，我終究還是寫了這篇文章，以便當有人再度跟我要資料的時候，有一篇統一的概論可以參考。就結果來說，我還是做了和AHA/ACC一樣的事情：先探討高血壓，後探討高血脂，最後將所有的相關知識彙整起來，變成一套心血管疾病初級預防。
我想，這也是一個家醫科專科醫師訓練養成，具體而微的過程。在寫文的過程中，我到處引用我寫過的所有相關文章，從疾病治療到預防介入到健康促進，連結了我部落格文大半的版面，最後證實，這些東西是可以聯繫在一起的。
衍伸閱讀：血壓降到130/80的真相
血脂控制
血脂控制的主要目標是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C，俗稱壞的膽固醇）。LDL內的膽固醇(LDL-C)是形成動脈硬化斑塊的主要成分。
LDL-C的控制標準依各人情況而異。美國心臟醫學會的最新建議主要集中在40~75歲的無病族群，應該計算10年動脈粥狀硬化心血管疾病風險(ASCVD 10y risk)以決定治療計畫。若風險在7.5%以上則應該要進行降膽固醇藥物治療，不足7.5%則以非藥物治療為主。降低LDL-C最有效的非藥物治療為飲食控制：減少飽和脂肪與反式脂肪的攝取，並多攝取纖維素。
在各種高風險族群中，需要值得一提的是糖尿病與慢性腎病的控制標準。按照台灣的2017年的降血脂指引，糖尿病LDL-C要<100，慢性腎病則是在100以上開始控制。
另外，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C，俗稱好的膽固醇）越高，則與較低的心血管疾病風險相關。除了糖尿病以外，HDL-C不在心血管疾病初級預防的控制目標之內，因此不建議用藥以直接提高HDL-C的數值。但仍可以藉由限酒，減重，飲食（堅果類與深海魚類），運動，更換藥物等方式，提高HDL-C的含量。
除了糖尿病以外，三酸甘油酯不在心血管疾病初級預防的控制目標之內。但若合併其他的血壓／血糖／血脂／體重異常，而進入到代謝症候群的定義範圍，則代表患者的體質已經進入心血管疾病的疾病前期（會致病的是高三酸甘油酯背後的體質，而不是三酸甘油酯直接導致心血管疾病）。除非三酸甘油酯高於500需要立即用藥減少急性胰臟炎的風險，此時要做的不是藥物控制，而是用非藥物治療改善代謝症候群的各項因子。
衍伸閱讀：高血脂的治療
化學預防－－阿斯匹林
阿斯匹林是獨立於其他危險因子，能單獨產生心血管保護效果的藥物。其藥效能夠減少血管內皮的發炎狀態，以減少動脈硬化與心血管疾病的發生。但是長期服用阿斯匹林會增加腸胃道出血與顱內出血的風險，因此需要衡量患者的利弊給予建議。
根據2016年美國預防醫學工作組的建議，10年心血管風險10%以上的族群，50~60歲使用阿斯匹林的好處大於壞處而建議使用；60~70歲好處與壞處大致同等，因此要考量患者個別的風險給予討論與建議。
2019年美國心臟醫學會則建議40~70歲的ASCVD高風險族群（無特別指定風險範圍）可考慮使用，70歲以上與有出血風險的患者則不建議使用。因此以阿斯匹林作初級預防，臨床上應仔細的注意其適用條件。
衍伸閱讀：2016 USPSTF阿斯匹林做心血管疾病初級預防
統整知識：＂代謝症候群＂的定位在哪裡？
代謝症候群＝生活型態改善
代謝症候群又稱為胰島素阻抗症候群，我個人的理解中，代謝症候群就是有胰島素阻抗的體質，然後再從胰島素阻抗衍伸出各種血壓，血糖，與血脂異常。而代謝症候群的體質，就是會形成動脈粥狀硬化疾病的體質。對於胰島素阻抗的體質，主要的治療是非藥物治療，也就是健康飲食與運動習慣，減重5~10%等等。所以代謝症候群的處置精神，已經以減重／飲食／運動的概念融入心血管疾病防治的概念之中；以上的非藥物治療方式都是為了從根本上改善代謝症候群，生活型態改善正代表了了代謝症候群的治療精神。
結語
自從我主張心血管疾病初級預防，為家醫科佔比接近一半的主要業務之後，我才發現挖了一個好大的坑給自己跳。當學生真的問我心血管初級預防要念什麼書的時候，我也真的開始心虛了，因為這一個大主題下的每一個子題都非常的複雜，直到要把每一個主題診斷和治療的細節都搞得很清楚之後，才能說你能夠掌握這個心血管疾病初級預防。
這種事情，怎麼可能是五年級醫學生做得來的
我只是想讓他們知道家醫科的學問一點也不簡單而已
不過，我終究還是寫了這篇文章，以便當有人再度跟我要資料的時候，有一篇統一的概論可以參考。就結果來說，我還是做了和AHA/ACC一樣的事情：先探討高血壓，後探討高血脂，最後將所有的相關知識彙整起來，變成一套心血管疾病初級預防。
我想，這也是一個家醫科專科醫師訓練養成，具體而微的過程。在寫文的過程中，我到處引用我寫過的所有相關文章，從疾病治療到預防介入到健康促進，連結了我部落格文大半的版面，最後證實，這些東西是可以聯繫在一起的。
上圖中所沒有明確提到的為限酒，不同的指引分屬在不同的子項目。美國的指引是寫在高血壓的非藥物治療，歐洲是歸於營養的一部份，台灣的指引則是單獨成為獨立章節。可見不同指引對酒精影響的強調程度不同。
