我的肥胖治療飲食指引

 作者：林彥安醫師

終於想要推出自己心目中的減肥飲食指引啦～融合了台灣每日飲食指引，與台灣肥胖防治指引手冊的內容。但是不包含地中海／得舒飲食等健康飲食的內容。這也是我這麼多年來第一次推出原創的臨床指引，希望還會有下一次。

辨認健康原型食物

第一步還是認識健康的食物，以及排除不健康的食物，這部分建議先以台灣每日飲食指引的內容為基礎。熱量赤字倒是不用一開始就很嚴格的追求，總之先把食物吃對，能過這一關的話再來考慮下面的變化型。

如有餘力，記得要預留每日熱量赤字500kcal，才能達到每周減少0.5-1kg的體重。具體算法是目前的TDEE減去500，為每日的目標熱量。營養諮詢在前半年建議安排14次以密切監測。

衍伸閱讀：2018年台灣每日飲食指引

受用一輩子的飲食技巧：份量控制／代餐／間歇性斷食

如果覺得自己光靠認知與行為改變，無法做到滿意的飲食控制，可以使用工具輔助：份量控制餐盤。用分格式餐盤來控制各類食物的份量，藉以逐漸養成定量進食的習慣。

如果還不夠滿意可以搭配使用代餐，優點是份量固定，熱量控制更精準，能比一般低熱量飲食再多瘦2.5kg。雖然我對於各種代餐產品尚未掌握，但是可以這樣建議患者：早餐以一瓶濃豆漿（有均衡的醣類／脂肪／蛋白質）代替，或是購買便利商店的雞胸肉沙拉（兼顧蛋白質與纖維的攝取）代替三餐之一，達到精準控制低熱量的效果。

如果可以接受改變進食時間，可以考慮間歇性斷食，效果與一般低熱量飲食同等。隔日斷食是一天正常進食，一天減至800大卡以下的極低熱量（這一天請精確計算熱量）；52斷食是一個禮拜內選兩天進行極低熱量，一樣可以達到減低平均熱量的效果。不過知名度高的168斷食並沒有保證能控制單日總熱量就是了。

以上這三種都是可以終身使用的健康熱量控制法。

改變三大營養素比例：低醣／低脂／高蛋白

這種作法半年之內成效會超過一般低熱量飲食，但半年之後效果就差不多。優點是容易搭配血糖與血脂等慢性病一起治療。

低醣的定義是醣類占總熱量<40%
低脂的定義是脂肪占總熱量<30%

高蛋白的定義是蛋白質占總熱量20%以上

融合慢性病控制的觀念後

• 低醣飲食能改善：高血糖／三酸甘油酯＋低HDL-C
• 低脂飲食能改善：高總膽固醇／高LDL-C

因為一低就有一高，高蛋白可以任意搭配於這兩種策略，特別適用於老年人(1.2g/kg/d)與肌少症(1.2-1.5g/kg/d)，但不適用於慢性腎臟病(<0.8g/kg/d)。

短期快速減重技巧：極低熱量／生酮

如果基於一些特殊理由，你覺得可以接受生酮或極低熱量法的話，建議在醫師或營養師的監督下使用，擁有在短時間內瘦最多(-16%)的潛力，但也需要面對快速復胖的可能，不保證都是減去脂肪（實際上會減去許多水分或肌肉），長期維持的效果也沒有超過一般低熱量飲食，因此限制為短期使用，後續飲食和運動的配套一定要做好。

生酮飲食代表的是醣類佔總熱量10%，或20~50g/d，以脂肪代謝產生酮體的方式抑制飢餓感，不過並沒有規定要高脂或高蛋白才算生酮；極低熱量飲食則是將每日總熱量限制在800kcal以下，因為有過度消耗肌肉的風險，因此一般用高蛋白代餐比較容易做到。

最底下的淺色大箭頭代表的是改變飲食組成的積極程度，並不代表一定要按照這個順序來進展。我也知道有專家的做法是反過來做的（先用最積極＞減成改變比例＞再改成一般低熱量），若對於這些飲食策略有個人的偏好，積極與臨床醫師／營養師討論適合自己的策略，相信更能安全的執行成功。

結論：無論用什麼方法都行，只要以健康食物減少熱量，並且堅持到底。

衍伸閱讀：2022/12/18 台灣肥胖醫學會年會心得

藥物治療建議

BMI在24~27之間，一般建議用非藥物治療做體重控制。若BMI在27以上有共病，並30以上無共病，有達到藥物治療的標準。目前皆是自費藥物，無健保給付規範。所以想要先聲明一個觀念：生活為主體，藥物是輔助。沒有好的飲食習慣就用藥物，很容易會把錢都丟到水裡，因為你用藥物減的熱量根本抵不上多吃進去的。所以藥物一直都是生活習慣控制的輔助療法，我個人是建議，在使用藥物之前要先將飲食習慣最佳化。

在台灣合法上市的減重藥物如下所列：

1. Orlistat: 減少腸道油脂30%的吸收，比非藥物治療多減3-5%
2. Bupropion/Naltrexone(Contrave) 8/90mg 2# bid: 抑制食慾，比非藥物治療多減5-6%
3. Liraglutide(Saxenda) 3mg/d: 每天皮下注射的針劑，抑制食慾，多減幅度為5-6%

糖尿病降血糖藥也有一些減輕體重的作用，但至今沒有在台灣核可作為肥胖治療。在糖胖症的患者中則是應該要優先考慮的藥物。

• Semaglutide 1~2.4mg/wk: 針劑和口服都有，有12%以上的減重效果，但目前只限於A1C>8.5%才能健保使用。
• Dulagutide: 多少也有一點減重的效果，約0.8~3kg之間。
• SGLT-2抑制劑:  減少糖尿病患者體重1.5~2kg，非糖尿病患者約為1.6kg。
• Acarbose: 在亞洲人的研究中可以減少糖尿病患者體重1.1kg。
• Metformin: 在台灣糖尿病指引中被認為有稍微減輕體重的效果，雖然可以期待用腸胃道副作用來減少食慾，不過我覺得實際上是要碰碰運氣。