高血脂的治療(2023改版)

作者：林彥安醫師

本篇加入了2022年台灣初級預防指引的內容，並因應指引中表明不引用ASCVD risk的立場，因而刪除了AHA 2018/2019的引用內容，而專注於描寫以台灣人為中心的臨床指引。另外台灣開始討論了ApoB的問題，飲食衛教的方向也有了微妙的改變。

為什麼需要降血脂?

最重要的目的就是要預防動脈粥狀硬化所引發的心血管疾病。心血管疾病的危險因子很多，血脂只是其中一環，其他能改變的因子包含：血壓，血糖，以及生活型態，吸菸，飲酒，飲食，運動，體重控制等等。這篇文章主要講的是血脂控制的最佳化作法。

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血脂是什麼？何謂好的與壞的膽固醇？

健檢報告裡常出現的血脂數值，究竟代表什麼意思呢？血脂就是脂肪和膽固醇在血液裏面，用像是塑膠袋的細胞膜，打包起來的樣子，稱為＂脂蛋白＂。我們可以把脂肪和膽固醇當成是一箱箱的貨物，用脂蛋白這樣的貨車來運送。

從肝臟製造出的脂蛋白，分成低密度脂蛋白和高密度脂蛋白兩種。

低密度脂蛋白就像宅配，把脂肪和膽固醇發送到身體各個細胞。然而如果宅配的貨物（低密度脂蛋白膽固醇）太多，會加速血管的粥狀硬化與相關疾病發生。因此低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)是越低越好，所以又稱＂壞的膽固醇＂。

與低密度脂蛋白相對的是＂高密度＂脂蛋白，就像一輛輛的垃圾車，能夠從周邊細胞回收膽固醇與脂肪，能夠減少動脈粥狀硬化的風險。這個過程稱為反向的膽固醇輸送。保持清潔的垃圾車是越多越好，因此高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)是越高越好，所以又稱＂好的膽固醇＂。

2017/2020/2022年台灣血脂指引合併更新

台灣2022高血脂指引建議低風險族群的LDL-C控制目標，採用危險因子數目計算法，在此採用的危險因子如下：

1. 年紀(男45女55歲之後)
2. 早發性心血管疾病家族史(男55女65歲之前)
3. 高血壓
4. 吸菸
5. 低HDL-C(男<40;女<50)
6. 代謝症候群

根據危險因子的數量，初級預防的LDL-C目標如下：

• 0危險因子的目標為<160
• 1危險因子的目標為<130
• 2危險因子的目標為<115
• 糖尿病/慢性腎病/LDL-C>=190，目標統一為<100

台灣2017高血脂指引建議高風險族群的LDL-C控制目標為55/70/100三種，並加入2020腦中風學會指引的見解：

• 糖尿病+急性冠心症<55
• 冠狀動脈心臟病和缺血性中風(+粥狀動脈硬化疾病)<70
• 周邊血管疾病，無症狀頸動脈狹窄，與無症狀腦內血管狹窄50%以上，目標<100。

至於與粥狀動脈硬化疾病無關的缺血性中風，設定為LDL-C降到100以下是合理的。腦出血本身與膽固醇濃度呈負相關，因此並不以腦出血作為降膽固醇治療的理由。腦出血患者建議由是否合併其他粥狀動脈硬化疾病，來考慮降膽固醇治療(建議分類IIb/證據等級B-NR)。

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降LDL-C最強的是statin類藥物與針劑PCSK-9抑制劑。Non-HDL-C是繼LDL-C達標以後的第二目標(secondary goal)。

HDL-C和TG通常呈現反向的改變；會惡化HDL-C的因素通常也會惡化TG，反之亦然，各自作為代謝症候群中的要角。針對代謝症候群的生活型態改善，也能改善HDL-C/TG的異常。我們通常不會單獨治療HDL-C，通常都是以生活型態改善為優先，或是在治療LDL-C/TG的同時順便改善了HDL。

　
本指引中＂減重＂的效果比實務上要差的多，就算減了10公斤之多，成效還是完全追不上藥物，不過個人經驗中減重降TG的效果是相當顯著的。規律運動對於LDL-C並無明顯效果，只在降TG較為明顯。

　

純EPA(Icosapent Ethyl)能降低TG殘餘風險

我認為這是近年間在血脂治療中比較重大的進展，是在2019年REDUCE-IT study所得出的結果。以前普遍認為降三酸甘油酯的治療，並不能減少心血管疾病風險，只是治療數字，或降低胰臟炎風險。因為較高的三酸甘油酯，通常代表著更多小而緻密的LDL顆粒，與更高濃度的Apo B，更高的動脈硬化能力。這些並非直接下降三酸甘油酯的數值所能夠改變的。

但是研究中選擇的高風險患者：已有ASCVD，或是糖尿病合併兩個以上ASCVD危險因子。在statin將LDL-C控制達標之後，TG在135~499之間，加上每日4000mg IPE治療，仍能額外降低25%心血管事件發生率與20%心血管死亡率，絕對風險下降分別為4.8%和0.9%。

雖然一般魚油Omega-3脂肪酸沒辦法做到這樣的風險下降，但是純EPA(IPE)可以，這預示了IPE在高風險與TG殘餘風險的族群中，有做為第二線降低疾病風險的適應症。這一點同樣被2020年台灣腦血管學會的指引收錄，建議腦中風病人在使用statin之後，TG仍在135~499可以併用IPE減少中風復發(建議分類IIb/證據等級B-R)。

Apolipoprotein B和lipoprotein(a)的殘餘風險

載脂蛋白(apolipoprotein) B是一種廣泛存在於VLDL~IDL~LDL這條代謝路徑上的脂蛋白次結構（零件），可以想成會運載放出膽固醇的脂蛋白，都有他的存在。而且Apo B數值越高，一般代表LDL生成的顆粒越細小（同量的膽固醇，但是分成更多更小的脂蛋白顆粒來載），也越容易造成動脈粥狀硬化。按照2017年台灣指引的寫法，高Apo B的風險比LDL-C更強上許多，可說是隱藏大魔王的存在。而脂蛋白(a)是一種強化過的低密度脂蛋白，多了一條附屬的apolipoprotein (a)，比LDL有更強的動脈硬化能力。

不管是apolipoprotein (a)/B都是脂蛋白上的附屬結構。這兩者都是動脈粥狀硬化的獨立風險增強因子。2018年美國高血脂指引建議：Apo B的風險切點為130mg/dl，Lp(a)的風險切點是50mg/dl。

台灣2022血脂指引中也肯定ApoB對於心血管風險的預測能力，尤其在肥胖／糖尿病／高三酸甘油酯／代謝症候群的狀況下，容易低估LDL-C的數值，此時ApoB就適合拿來評估剩餘風險。non-HDL-C的數值也能估計含有ApoB的脂蛋白含量。不過考慮到台灣基層院所檢驗能力有限，並不建議測ApoB，只推薦監測non-HDL-C為LDL-C之後的第二目標，訂為LDL-C目標+30mg/dl。

比起美國心臟科醫學會，美國內分泌科醫學會所推出的血脂指引，正式寫入了apolipoprotein B和lipoprotein(a)的治療觀念，並將Apo B的治療目標加入指引之中。然而美FDA目前並沒有許可任何的降Lp(a)治療藥物，治療後的預防效果目前也還沒有獲得足夠證實，因此目前的觀念為：Lp(a)高的族群仍以降LDL-C為主要目標。可以看到最常使用的兩種血脂二線藥物：Ezetimibe可降Apo B，niacin能降低Lp(a)；雌激素和阿斯匹林也對Lp(a)有效；PCSK-9抑制劑則對兩者都有下降的作用。

血脂健康整體的飲食建議

這部分我想了很久，到底要不要直接跳到改善血脂次組成，但是指引並非支持這種想法。與2017年指引不同，2022年指引已經沒有很明確的區分治療LDL/TG的營養建議，而且著重描述整體性的飲食策略。我覺得專業上的原意應該是：一體適用的建議＞個別化的建議。一開始應該要採取普遍的健康營養策略，所以結論還是要先：每日飲食指引。

飲食指引應該就是一體適用的血脂建議。指引中除了以植物來源為主的食物之外，還特別描述了對油脂品質的要求（非熱帶性植物油，與著重富含Omega-3脂肪酸的食物：豆類／魚類／堅果），因此覺得蛋白質和油脂的來源建議可以合併起來，註記在圖上。

2022年指引也更新了特殊補充品建議：

1. 除了2017年提過的紅麴和可可，茶也能降低LDL-C（同時可降血壓）。
2. 低醣飲食和魚油能改善TG/HDL-C；但魚油劑量要求每天2-4g，而且不能降低風險。降低TG的風險要用上面提到的icosapent ethyl 4g/d。
3. 維生素D意外的可以同時降LDL-C和TG。

降總膽固醇與低密度膽固醇建議

最重要的原則是要避免反式脂肪與飽和脂肪。反式脂肪常由植物油油炸產生，是一般人常會踩到的陷阱；至於烘培物現在法令已禁用反式脂肪，但是依然使用飽和脂肪，應該減少其攝取以同時避免飽和脂肪與精緻碳水的過量。

飽和脂肪雖然對心血管死亡率沒有影響，但是確定對LDL-C有影響，在意LDL-C數值的人還是建議控制，例如紅肉，肥肉，奶油等動物性脂肪，或椰子油等植物性飽和脂肪。至於乳品加工品如奶油，奶精，全脂奶類等，也是容易被忽略的飽和脂肪來源，LDL-C偏高者宜選擇低脂乳品。

多攝取蔬菜與富含植化素的食物，也有降低膽固醇的效果。其他適量攝取油脂多的魚肉（因為顧慮重金屬因素，一周攝取2~3次）與堅果類，因其含有的單元飽和與omega-3不飽和脂肪酸成分，也有幫助降LDL-C，升高HDL-C。以上這些建議確實是可以合併在飲食指引中描述的。

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量化指標：升膽固醇指數

如同碳水食物有升糖指數，含脂肪與膽固醇的食物也有＂升膽固醇指數＂。升膽固醇指數高的食物更容易造成血中膽固醇上升，膽固醇與飽和脂肪含量都有影響，其中影響較大的食物包含內臟>蛋黃>全脂乳品，甚至都超過高脂紅肉的影響。海鮮類其實意外的低影響（推測是較低的飽和脂肪與較高的Omega-3）。

雖然台灣飲食指引建議一般人一天可以攝取一顆雞蛋，但能理解有高膽固醇病史的人還是要有所限制（或只吃蛋白，蛋白超級降膽固醇）。一般人吃雞蛋並不會增加心血管疾病或死亡率，但是會增加第二型糖尿病的發生率，與糖尿病患者心血管的共病。實際上能夠攝取雞蛋的量，應該要按照每個人不同的血脂目標而定。

藉由升膽固醇指數的表格，我們可以從上述定性提升到量化的方式，了解膽固醇數值高的人應該要避免何種食物。

三酸甘油酯

從三酸甘油酯的來源講起：分別從體內脂肪分解，醣類食物轉化，或從油脂類食物吸收。

但當我們空腹抽血的時候，就沒有來自於食物的來源，測到的三酸甘油酯就是來自於體內脂肪分解與糖質新生而來。另外近期所吃的醣類食物，尤其是精緻澱粉與添加糖，也會反映在三酸甘油酯的數值上，因此飲食控制非常的關鍵。除非超過500才需要服藥以預防急性胰臟炎。

因此治療三酸甘油酯一般不是用藥物治療，而是用減脂，增加活動，減少碳水與酒類攝取的方式，用生理的方式自然減少三酸甘油酯的產生。

這張講的是為什麼添加糖會提高三酸甘油酯，主要是因為這種過多的簡單醣類超過身體需要的能量之後，就會轉換成脂肪儲存，無論是跑到脂肪細胞內，還是跑到血中的三酸甘油酯，或是跑到肝臟變成脂肪肝。因此治療高三酸甘油酯最重要的改變之一，就是減少精緻澱粉與添加糖的攝取。

次發性高血脂

有一部份的高血脂成因並非遺傳，也不是體質或飲食，而是來自於真正的身體疾病。這些疾病通常都和代謝，內分泌，或藥物有關，稱為次發性高血脂。例如甲狀腺低下或腎病症候群，會共同造成低密度脂蛋白膽固醇與脂蛋白(a)的上升。

至於HDL-C/TG這一對好兄弟，最常造成異常的疾病就是肥胖與第二型糖尿病，以及比較早期的乙型阻斷型血壓藥，如atenolol/metoprolol/propranolol。與生活習慣相關的因素，像是吸菸會降低HDL-C，喝酒會增加TG（有些書會講相反，有些會講都有，這裡是取比較有共識的交集，以便好記），也是需提醒患者注意的生活改善。

Thiazide類利尿劑如hydrochlorothiazide/chlorthalidone，在高劑量的時候會有影響，但一般劑量正常使用可視為無影響。最後要提到皮膚科常用的A酸製劑。在藥廠仿單上isotretinoin(異A酸)指稱會升高三酸甘油酯，不過教科書上是說真正會升高的是脂蛋白(a)，真正的A酸才是升三酸甘油酯。但也有文章說三酸甘油酯和膽固醇類都會有影響，都加減參考。

降血脂藥的副作用

台灣的2019年共識如上圖，這張經過簡化的表，主要專注於討論肌肉痛但抽血都沒事，這種臨床醫師很討厭的狀況，但CK抽血真的不一定要高也有意義。

第一步就是把藥拿掉觀察，等到第二次加藥也痛，就要懷疑與藥物有因果相關性，重點就是那個評分表7分以上比較像。

結論

1. 有時要注意一下次發性高血脂。
2. 藥物治療首要目標降LDL-C，HDL-C/TG主要靠非藥物治療。
3. 採用台灣每日飲食指引可以改善大部分的血脂問題。
4. LDL以外的殘餘風險包含：TG，Lp(a)，Apo B，non-HDL-C。但台灣目前只建議降non-HDL-C，與純EPA降低高TG風險。