難得會有生涯心得的文章，但現在其實也是很多都不確定，只是隱隱覺得先記錄下來也是好的。其實就是不管你之前從哪裡聽說過什麼事情，都是不準的，唯有親自踏入這個角色，你才會知道輕重。平心而論，在這踏入第二年的時候不能說實際成長了什麼，但少說也開始看清了一些現實。
關於專業
絕對沒有考完專科就沒事了這種事。
如果你看重你的專業，就還是要時常複習。久沒有接觸實作的東西，就會退化，你住院醫師養成的東西，會付之一炬。另外家庭醫學專科領域的專業知識比你想的還要無遠弗屆，雖然沒有說一定要什麼都會，你也可以只專注於其中幾項，但相對的就是要有什麼較熟，但什麼不熟的自覺。不熟的東西，可以選擇自己學下來，或者是轉給別人做，這就端看個人選擇。
關於收入
對於收入的匱乏，時常起伏且非常強烈。
在一個沒有底薪，全用績效決定收入的環境來說本就有許多不利之處。確實以家庭醫學科在醫院固有的業務型態，是絕對不可能滿足個人的期望。絕對不可能光靠理想就能支撐現實，我的感想是即便你有長期的願景要實現，但短期間沒有真金白銀的支撐，還是不可能持續的。
以實際上來說，即使再怎麼不重視生涯初期的收入，薪資還是要過一個門檻，才能比較安定心情，你的注意力才能比較放在要發展的地方。
在薪水沒有過自己的門檻的情況下，會陷入一個結構性的障礙：
一直缺錢，就會一直想著缺錢的事情，然後就會沒有空間思考人生大方向的問題；然後就會一直想加更多工時去兼差，然後就更沒有空間思考人生大方向的問題；所以就會一直無法思考長遠的事，沒有一個清晰的長期目標指引，很多生活上的決策品質也會下降。
關於讓薪水提升的方法，也是存在一個陷阱。就是只能用增加工時的方式提高額外薪水，或是去偏遠的地方，或是耗費很長的交通時間，或者是要在半夜不正常的時間出門。不論任何一種管道，都會導致生活品質無可避免的下降，也就是以生活品質的下降換取薪水的上升，我認為還是一種飲鴆止渴，無法長期持續的方法。
關於健康
由於對金錢的匱乏感與不正常工時的增加，我的健康狀況在這一年期間急速惡化。
以前有過的病更加惡化，以前沒得過的病紛紛出現。有一陣子有很嚴重的失眠，新發生的病包含胃食道逆流，消化不良，皮膚炎，蕁麻疹等等。還有一次是以為自己中風了跑了一次急診。
總而言之，一味以增加工時，或承受交通時間的成本來換取薪水，經過這段時間的驗證被認為是不可行的方法。
關於兼差
在基層醫療兼診的經驗在其他篇有所描述。
但我想說的是，此類機會其實非常稀少，因為診所需要付的管理費過高的關係，導致很多診所都不願意加入這個合作。但我認為還是需要有基層執業的經驗的原因是，才能有機會找出自己在基層執業的定位。不然一直在醫院的環境工作，頂多就是找出在醫院執業的定位，一旦要回歸基層執業的時候，可能會覺得自己什麼都還不是。
嗯，雖然我覺得我是還沒有找出定位，因為有事要解決我都還是要轉回醫院。當然也跟診所的特性有關係，如果診所的軟硬體設計並無法支持你的執業長處，那就無法讓你發揮在基層應有的價值。
關於研究
一個好的指導老師比什麼都還重要，講完了。
儘管主持一個院內研究計畫，在這一年間我還是沒有任何產出。研究與發表，我認為可以切割為完全不同的兩件事。你可以對一個科學或臨床議題有興趣，你也可以設計良好的實驗，親自做許多收案，自己跑統計，自己寫成結構與邏輯正確的論文，我覺得這些都好。但是這些和你能不能成功發表，還是兩件事。
但是一個好的導師，就是能告訴你＂你現在該怎麼做＂，即使鳥事都還是會碰到，正確的指引還是能讓自己省下許多無謂的徒勞。
關於教學
雖然R4那一年我實現了許多想法，不過可惜在這一年間完全沒有進展。
因為時間完全都用來排賺錢工作了。另一個原因也是因為教學活動不能賺錢，所以當然不會有人拿時間投入。實際上，本就不該無償做自己擅長的事，因此這番取捨，也是在情理之內。
比較能做到的是融入工作時間的教學活動，例如指導隔壁診的住院醫師，只是教學方向就會和教醫學生會有所不同。雖然一邊看門診一邊教住院醫師真的比較辛苦，但是對於溫習自己的專業有絕大的效果（住院醫師看的病人類型，通常不會和你看的完全相同），因此視為值得。
關於進修
也就是花假日或夜間的時間去上課。
我的心得是，絕對不能抱持投資自己穩賺不賠的心態，就一直幫自己排進修。
怎麼會穩賺？遇到爛課程你可能就無收穫；怎麼會不賠，你還沒上課就先賠上了假日的休息時間，然後回歸上班又繼續累積你的壓力。而且技能的進步本質上不是看你聽了多少演講，而是在日常工作中實做了多少。所以進修這件事情不能無限上綱。
進修這件事情的本質，和增進個人技能沒有直接相關，和收入成長沒有直接相關，和地位提昇沒有直接相關，卻對個人的精力消耗與錢財消耗有高度直接相關。除了拿證照的進修不得不做之外，其他在考量自身餘裕的情況下，應該都要有所取捨。在理想的情況下，工作上能夠立即演練的再去，才有最好的CP值。
關於演講
這也是一件高度消耗個人精力的工作事項，因為會大幅提高下班工時，所以需要謹慎選擇。這一年來接過一些很有意義的場次，也有許多爛場次。成效與影響力最好的第一名是輝瑞藥廠的高血壓演講，第二名是馬偕家醫科的網路經營與衛教場，第三名是院內護理師再教育的老人醫學場次。不過醫院邀請的大概都沒有什麼收入。至於臨場服務的場次，我認為完全都是做佛心的，只要有更動到任何一張投影片，我都覺得講者已經很有誠意了。這一年間接過的場次計醫院與學術x7，臨場服務x17，表列如下：
- 肥胖可以離我而去嗎x5
- 個人防護具x7
- 心血管疾病跟我有什麼關係x2
- 血壓降到130/80的真相x2
- 你所不知道的老病人x1
- 你知道怎麼吃嗎x4
- 肝病衛教x2
- 秒懂家醫科x1
關於品牌經營，可能充滿生存者偏差
我覺得這件事終究還是要回歸自己是否有足夠明確的目標，然後做足夠的聚焦。如果還無法直接有明確的目標也沒關係（本來就沒有要馬上就有＂一個＂目標），就先把明確不想要的東西斷捨離，選項就會減少了。
我認為那些馬上要你講出一個明確目標的建議，都是不實際的。如果一開始就押錯怎麼辦？就例如說，我也不覺得老人醫學在以後一定會成功，我也沒有全押老人醫學的動作。我也不敢保證我一定會喜歡居家，我也沒有全押居家。我認為所謂品牌明確的人，那都是實際演化完成的結果（就生存者偏差），但你看不到實際決策或天擇的過程，跳過過程就要結果，這是不可能的。我認為這個過程的重要性，遠高於你最終選擇什麼結果。在一定的範圍內，逐步投入並逐步縮小目標，我認為這才是真實世界的目標規劃。
關於投資
因為去年底大跌的時期做出不理性賣出的動作，損失可觀，因此重新檢視自己的投資觀念與行為。雖然接觸投資工具已經三年，到今年初才算是完整資產配置指數投資的元年。今年八月再加上投入海外投資戶頭，將投資的可能性進一步擴大。不過實際上來說，可能會連續很多年投資的成效都比不上領薪水，領薪水才是短期提高資產最快的方式。
實際上投資少做什麼比多做什麼重要，而且跟其他專業的累積一樣，沒有時間累積成效不會彰顯；今年年初的投入成果，到第三季末期的現在才顯現出來。儘管不能期待短期的成果，但是還是要提早累積，不在早期累積足夠的成本，也就不會有多年後的成長。
