作者：林彥安醫師
關於體重減輕這個主題，大概是家醫科頭號有名的非特異性臨床問題，也是民眾以＂不知道要看哪科＂為理由來掛家醫科的常見原因。其實到現在我還是覺得是麻煩的問題：剛好一開始就找到糖尿病或甲狀腺亢進，就鬆了一口氣；再診察一陣子，診斷憂鬱症或消化道疾病，也能有個交代；如果怎麼找都沒發現原因，那可就麻煩了。
若發現體重減輕的問題，首先要注意有沒有臨床上的顯著。臨床上有意義的體重減輕，規定為6-12個月間體重減輕了5%以上。事實上，目前還沒有提出有共識的指引來規範這個問題的標準流程解法，為這個問題提供臨床建議的，主要還是美國家庭醫師學會(AAFP)。
體重減輕的常見原因
實際上約有1/4的體重減輕患者，在初步的診察中找不到明顯的成因，以美國家庭醫師學會(AAFP)公布的資料來看，這樣的比例約為6-28%之間，我個人方便起見記為1/4。
在體重減輕能找到的原因之中，惡性腫瘤占比最大約為1/3(不同研究得出的範圍不同，大致為15~37%之間)，精神疾病(老人以憂鬱症與失智症最多)與腸胃道疾病的比例相仿，各自佔第二三名，大致都在10~20%之間。口腔功能問題也是老人體重減輕的重要原因，個人歸類在消化道問題一起看。
在體重減輕能找到的原因之中，惡性腫瘤占比最大約為1/3(不同研究得出的範圍不同，大致為15~37%之間)，精神疾病(老人以憂鬱症與失智症最多)與腸胃道疾病的比例相仿，各自佔第二三名，大致都在10~20%之間。口腔功能問題也是老人體重減輕的重要原因，個人歸類在消化道問題一起看。
臨床上最容易發現，也給人印象最深的內分泌疾病，如糖尿病和甲狀腺亢進，其實比例只排在第四位，約4~11%之間。其他各個主要器官的疾病，都可能與體重減輕有關，如嚴重心肺疾病造成的高耗能狀態，腎臟衰竭造成的營養不良等等，不過那些都很明顯，不會是困擾我們的原因。其他如全身性發炎的疾病，或慢性感染也佔有一席之地，總和不超過12%，少遇到只是列著備忘。
以上病因比例上的分布，不管是不分年齡層，或是只看65歲以上的老年族群，比例上並沒有差太多，不需要特別切分出次族群來看。只是我個人額外加入的意見是，老年人要加入考慮活動能力減低引起的衰弱症，因為體重減輕也是衰弱症的典型表現之一。
AAFP的建議是不需要進一步檢查，隔3~6個月持續觀察即可。
這個建議是奠基於一個101位體重減輕病人的觀察性研究。在全部22位發現惡性腫瘤的病人中，都是在初步檢查發現異常者。比較有預測力的抽血檢查異常，包含Hb, CRP, LDH, 白蛋白這四項。其中約1/4也就是25位病人，在初步檢查中並沒有發現異常，在後續的進階檢查包含各種內視鏡與進階影像檢查中，一個都沒有發現惡性腫瘤。因此被認為若初步檢查正常，大致上就是良性的狀況，並不需要再加做其他檢查。
找不到病因的病人，在進行後續追蹤時，應該要注意飲食型態，社會心理壓力，藥物使用，與新出現的症狀等。
一篇2018年的systemic review+meta-analysis(Br J Gen Pract 2018; DOI: https://doi.org/10.3399/bjgp18X695801)，以攝護腺/大腸直腸/肺/胃食道/胰臟/非何金氏淋巴瘤/卵巢/多發性骨髓瘤/泌尿道/膽道這10種癌症為目標，發現體重減輕的人有更高比例被診斷以上癌症其一。
以體重減輕為表現來偵測惡性腫瘤，敏感性為2-47%，特異性為92-99%，且60歲以上的患者，以體重減輕發現癌症的陽性預測值皆大於3%。在英國NICE指引的建議中，癌症的陽性預測值在3%以上就要轉介或進行必要的檢查，不滿3%則可以在基層的環境給GP檢查。
可以發現體重減輕對於偵測癌症的特異性相當高但不怎麼敏感。如年紀在60歲以上因為癌症的機率更高，則建議轉介到非基層的環境完成必要的檢查。
看了第二段你說，才100人的研究，能夠如此擴大解釋嗎？確實有人因此爭論，只用初次檢查結果，就判斷往後不會有惡性疾病，是不是有漏掉的危險？所以2017年真的有人發表了做上千人的追蹤性研究(PLoS ONE 12(4): e0175125.) 針對其中六個月之內初步檢查(抽血，驗尿，糞便潛血，X光片)查無原因的病人(14%)，進行5.5年的追蹤，只有其中5%(19人)最終得到癌症的診斷，而且都在28個月之內就得到診斷。
比較有趣的是，在這些最終證實癌症的病人之中，過半(10人)是淋巴瘤(第二多是轉移黑色素瘤，但國內太少就不提了)，而且初步檢查只有很輕微的異常(含2個LDH升高)，而且PET+CT反覆掃都掃不出來。其中還有過半數(14人)是死後驗屍才檢查出癌症的(可能當不成競爭死因)。可見要在體重減輕且初步檢查無原因的病人中，要在其還在世時檢查出癌症，顯然是一件期望值太低的事情（機會1.4%，做PET+CT兩次以上也沒用，要猜就猜淋巴瘤）。
本文的建議是，查無原因的體重減輕應該要定期追蹤（文中建議一年一次），但還是可能到過世都還沒發現癌症，因此如死於不明原因，建議驗屍解剖。
以上病因比例上的分布，不管是不分年齡層，或是只看65歲以上的老年族群，比例上並沒有差太多，不需要特別切分出次族群來看。只是我個人額外加入的意見是，老年人要加入考慮活動能力減低引起的衰弱症，因為體重減輕也是衰弱症的典型表現之一。
如果初步檢查找不到原因
AAFP的建議是不需要進一步檢查，隔3~6個月持續觀察即可。
這個建議是奠基於一個101位體重減輕病人的觀察性研究。在全部22位發現惡性腫瘤的病人中，都是在初步檢查發現異常者。比較有預測力的抽血檢查異常，包含Hb, CRP, LDH, 白蛋白這四項。其中約1/4也就是25位病人，在初步檢查中並沒有發現異常，在後續的進階檢查包含各種內視鏡與進階影像檢查中，一個都沒有發現惡性腫瘤。因此被認為若初步檢查正常，大致上就是良性的狀況，並不需要再加做其他檢查。
找不到病因的病人，在進行後續追蹤時，應該要注意飲食型態，社會心理壓力，藥物使用，與新出現的症狀等。
基層醫師要把體重減輕當成是藏有癌症的線索嗎？
一篇2018年的systemic review+meta-analysis(Br J Gen Pract 2018; DOI: https://doi.org/10.3399/bjgp18X695801)，以攝護腺/大腸直腸/肺/胃食道/胰臟/非何金氏淋巴瘤/卵巢/多發性骨髓瘤/泌尿道/膽道這10種癌症為目標，發現體重減輕的人有更高比例被診斷以上癌症其一。
以體重減輕為表現來偵測惡性腫瘤，敏感性為2-47%，特異性為92-99%，且60歲以上的患者，以體重減輕發現癌症的陽性預測值皆大於3%。在英國NICE指引的建議中，癌症的陽性預測值在3%以上就要轉介或進行必要的檢查，不滿3%則可以在基層的環境給GP檢查。
可以發現體重減輕對於偵測癌症的特異性相當高但不怎麼敏感。如年紀在60歲以上因為癌症的機率更高，則建議轉介到非基層的環境完成必要的檢查。
2677人的追蹤研究，無異常的癌症好難找
看了第二段你說，才100人的研究，能夠如此擴大解釋嗎？確實有人因此爭論，只用初次檢查結果，就判斷往後不會有惡性疾病，是不是有漏掉的危險？所以2017年真的有人發表了做上千人的追蹤性研究(PLoS ONE 12(4): e0175125.) 針對其中六個月之內初步檢查(抽血，驗尿，糞便潛血，X光片)查無原因的病人(14%)，進行5.5年的追蹤，只有其中5%(19人)最終得到癌症的診斷，而且都在28個月之內就得到診斷。
比較有趣的是，在這些最終證實癌症的病人之中，過半(10人)是淋巴瘤(第二多是轉移黑色素瘤，但國內太少就不提了)，而且初步檢查只有很輕微的異常(含2個LDH升高)，而且PET+CT反覆掃都掃不出來。其中還有過半數(14人)是死後驗屍才檢查出癌症的(可能當不成競爭死因)。可見要在體重減輕且初步檢查無原因的病人中，要在其還在世時檢查出癌症，顯然是一件期望值太低的事情（機會1.4%，做PET+CT兩次以上也沒用，要猜就猜淋巴瘤）。
本文的建議是，查無原因的體重減輕應該要定期追蹤（文中建議一年一次），但還是可能到過世都還沒發現癌症，因此如死於不明原因，建議驗屍解剖。
體重減輕患者掃全身電腦斷層，有用嗎？
2018年一個回溯性研究(PLoS ONE 13(7): e0200686.)，反向追蹤200位體重減輕的病人，過去以全身CT掃描(從胸腔掃到骨盆)檢查。檢查出器質性疾病的比率是33.5%，敏感性72%，特異性90.7%，陽性預測值87%，陰性預測值78.9%。
找的到原因的病人之中，前三名的病因是癌症(22%)，感染(9%)，非惡性腸胃道疾病(6.5%)。但最後仍有38.5%沒有找到原因。可見加做全身電腦斷層，和初步做一般基本的檢查相比，不見得有更高的診斷率(因為很多病不會有影像上的發現)，也不見得有更少查無原因的患者。
以單變相回歸分析與CT檢查陽性正相關的因素包含：有症狀，身體檢查有異常，貧血，腫瘤指標升高。因此提出選擇這些病人去做全身掃描是較有價值的。本篇研究為回溯型，且收案人數也少，證據等級自然無法與上面二千多人的前瞻性研究相比。但可以提供我們一個佐證，篩選特定的病人做全身電腦斷層，可能會有比較高的診斷率。
但這裡出現了一件比較尷尬的事情，就是較高的腫瘤指標與電腦斷層檢查陽性相關。這代表我們要在體重減輕的病人身上驗腫瘤指標嗎？腫瘤指標確實不能有效的篩檢出惡性疾病，但是良性疾病也可能讓腫瘤指標升高，理論上確實有助於找出無論是良性或惡性的原因。且體重減輕的病人與一般人健康篩檢的狀況不同，腫瘤指標檢查在這個族群中可能比一般人更有幫助。但目前為止相關的證據與建議仍然不足。
結論：原因不明的體重減輕
- 最保守的建議是：若初步檢查正常，不需要加做檢查，規律追蹤同時要注意飲食型態，社會心理壓力，潛藏藥物使用，與新出現的症狀等。
- 60歲以上的患者建議在醫院完成檢查。
- 這個族群的95%以上死亡前都不會發現惡性疾病，真的要猜可以考慮猜淋巴瘤。
- 全身性電腦斷層在診斷體重減輕的角色，應該還是不明。如果搭配有症狀，身體檢查異常，貧血，或腫瘤指標升高的線索，可能更有機會診斷器質性疾病。
