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2021年11月3日 星期三

肥胖醫學專科準備心得


過重與肥胖診斷的爭議


其實以個人生理性健康觀點來看,最佳的BMI根本就不是18.5~24。因為根據台灣自己的統計,死亡率最低是切在BMI 22,三高罹病率的增加是切在BMI 23,而亞洲過重標準也是訂在BMI 23。會把過重訂在24,純粹是因為訂在23的話,就有一半的人口要介入治療!不符合公共衛生的成本效益原則!!!訂24的話要處理的人就比較少。

這也符合我們平常的觀察印象,BMI在23~24之間的人就已經顯得"有點肉"了,因為疾病風險和死亡率是真的有在上升啊!所以如果是真的對自己的健康有要求的人,可能要考慮以BMI 22~23為目標,不要迷信標準訂在24。

至於肥胖切在BMI 27的問題,主要也是因為代謝症候群的風險激增,同樣也不代表BMI<27就是健康的。也就是說,用BMI來定義肥胖,是一個以BMI來預測代謝症候群的行為。

整體來說,BMI切點設在24和27,都是在台灣流行病學上有其意義,但卻是證據力沒有很高,有其模糊地帶的折衷。當然,當我明白代謝症候群是個假議題之後,內心其實是不太同意這樣以代謝症候群的預測力,來定義肥胖的概念,這就要看未來要拿什麼標準來修。

標準是人訂的,並不是生物學上的絕對值。

證據最強的是BMI切在23(WHO/IOTF亞洲建議)。關注肥胖議題就是因為容易得慢性病,這個風險增加的切點就是BMI 23,所以我會暫時認同這樣的定義。

拿腰圍來診斷腹部肥胖的標準,為男90cm女80cm,主要是作為預測代謝症候群糖尿病的風險,這就沒什麼爭議。

體脂率也不是真的沒有答案,只是因為測量信度的問題無法提供統一切點,目前從DXA測量體脂數值,以BMI換算推論結果為:

男 過重23% 肥胖25%
女 過重35% 肥胖38%



飲食運動以外可能的其他增重原因





首先證據等級最高的是戒菸,平均增重4.1公斤。生產後體重增加幅度平均在3-4公斤之間,更年期因為雌激素的減少,會傾向接近男性的腹部肥胖,平均體重增加2-5公斤。雖然表格中沒有提到,反覆減重失敗復胖,也容易形成腹部肥胖。

相關的內分泌疾病包含甲狀腺低下,類固醇過多的庫欣氏症,生長激素過多的肢端肥大症,以及增加胰島素阻抗的多囊性卵巢。不過疾病因素的影響仍然沒有飲食運動來的大。

一些特定藥物也會導致體重增加,例如說較舊的血糖藥:增加分泌或增加胰島素功能的類型等等,因此近年來都提倡優先開立不影響體重的新血糖藥。特定的抗憂鬱藥物/抗精神病/抗癲癇藥
也都與體重增加有關。與藥物相關的因素,可以諮詢相關專科醫師是否更換適合的藥物。


肥胖可考慮的診斷性檢查





一般常規建議的只有空腹血糖血脂。懷疑脂肪肝可先做肝功能,有異常再做超音波;症狀像睡眠呼吸中止症,可考慮排睡眠檢查;懷疑心血管疾病,可先做心電圖,以上是高證據強建議。懷疑甲狀腺低下時再抽甲狀腺功能,懷疑多囊性卵巢時再抽總高固酮等等,這些是中證據弱建議。內分泌疾病檢查並非常規建議。


改變飲食習慣的治療


如果減肥時改變飲食習慣的方式,是增加蔬果,吃全穀類原型食物,減少零食含糖飲料,究竟能不能有效的減重呢?答案是效果有限,因為一天只能減少100~200大卡,離目標每日500大卡還有不少差距,所以還是需要刻意減少熱量才行。目前有證據的行為改變只有減少含糖飲料,減重幅度為2-2.5%,所以單靠這個還是不夠。


各種減重治療用的飲食法






不管是什麼名稱的飲食法,終究是為了減少熱量。能減少熱量的做法包含:

  1. 使用代餐
  2. 份量控制
  3. 減少特定食物攝取

無論是哪種飲食法,長期穩定的體重降幅約為5%。


低熱量飲食是減重的核心金律,約每日減少500~750大卡,熱量約落在1200~1600左右。在具體做法中,份量控制法是可以長期持續的方法,可以運用份量控制餐盤來達到。使用代餐因為能更精準的控制熱量份量,能夠多減2.5公斤,也是能長期使用的方法

極低熱量飲食為每日<800卡,為了減少肌肉損耗,本質上是一種以高蛋白為基礎的飲食法,最大特色是短期間可以減少16%體重。但是因為熱量控制非常激烈,長期也會復胖至平均,只能夠短期使用。因此出現的改良方案就是間歇性斷食:一天正常吃一天吃極低熱量,或是攝取平日熱量的25%以下。有52斷食與隔日斷食不同做法(但168斷食沒有在建議裡面),長期減重效果和低熱量飲食同等,可以視為另一種降低平均熱量的手段。

改變營養素比例的做法在前半年比較顯著,但長期下來還是會復胖沒有超額報酬。高蛋白飲食是指蛋白質熱量佔比在20%以上,而蛋白質吃到30%以上,和生酮飲食都有抑制食慾的效果,這點對於增加飲食的遵從度有幫助。生酮吃每日10%以下的碳水,另一種做法是:醣類先每日吃20克,再視情況增加到50克。

低脂飲食和低醣飲食都對改變血脂有幫助。低脂能夠降低低密度脂蛋白膽固醇,低醣能夠提高高密度脂蛋白膽固醇和降低三酸甘油酯,也是糖尿病患者能考慮採用的飲食。低醣在前半年的減重效果比低脂更好,長期則差不多。

極低熱量飲食和生酮飲食因為極端限制和不均衡的特性,只能夠在醫護/營養師的監督下短期使用(生酮飲食建議為2個月),長期還是要回歸每日飲食指南的均衡營養。


飲食以外的體重控制計畫


完整的減重計畫需要包含:飲食+運動+行為治療。

研究表明,運動在飲食控制之外可以額外增加20%的效率。也就是,飲食控制降5%,運動再降1%(20%).理論上總和是-6%?坊間通常流傳著飲食7分運動3分,或飲食8分運動2分的說法,但是如果要按照此研究數據量化的話,應該是:飲食84%,運動16%。

除此之外還要設計有效的行為治療介入方案,才能夠有效修症患者行為。以及營養諮詢在前半年要安排14次,半年之後為一個月一次。


各種減重治療的量化效果比較


  • 不管哪一種飲食法減重,長期降幅為5%。
  • 藥物Orlistat可多降3-5%
  • 針劑liraglutide 3mg/d可以多減5-6%
  • 針劑semaglutide 2.4mg/wk可以多減12%。
  • 在糖尿病使用SGLT-2抑制劑大概是降2.5公斤。
  • 內視鏡治療(水球或胃袖狀縫合)10-20%。
  • 袖狀胃切除手術25-30%
  • 胃繞道手術30-50%。


老年人的減重觀


老人在扣除肌少症和功能的影響之後,BMI對健康和死亡的影響並不顯著,甚至飲食介入計畫不能夠改變死亡率,甚至BMI過低的老人有更高的死亡率(老年的肥胖矛盾)。目前有文獻認為對老年人而言死亡率最低的BMI再於27~28之間。

因此在老人身上的減重計畫需要評估整體是否能對患者帶來好處:是否能減少疾病負擔(退化性關節炎/睡眠呼吸中止症),是否能改善整體功能,是否能改善生活品質是否有助於慢性病控制(糖尿病或心血管疾病)等等。

在老人身上的減重治療會更接近減重醫學的核心「改善身體組成」,或是增加瘦肉組織。而更進一步要以老人醫學介入的觀念思考,是為了老人的功能變好而去做體組成治療介入。


筆試口試的準備事項


我個人認為是不太容易準備的,因為指定考試範圍相當多。雖然學會會訊的研究與新知很多內視鏡與外科知識,不過筆試和口試都不怎麼考。至於Lorcaserin當然根本就沒有出了。

筆試部分,可準備比例大概是50%。成人肥胖實證指引那本書貢獻了37%的分數(可以大致上算做40%),這本書如果只看結論的話會一知半解,想要融會貫通的話建議所有細節都要好好看過兩遍。學會會訊後面的題目共計100題,考卷中出了5題,效益不算高。王姿允醫師的腸內菌演講內容則佔了6題。 

口試部分有四題。其中一題是兒童肥胖防治實證指引,我因為完全沒念所以被全部電爆,雖然兒童不在公訂的考試範圍裏面,以準備考試的觀點來看還是看一下好;第二題是年輕女性的減重門診評估,記得一開始要先問BMI和腰圍多少,不要什麼數字都不知道就一直講,然後進行病史詢問與身體檢查;

第三題是六大類食物和熱量計算與營養素分配設定。這一點我建議要去看國健局每日飲食指引,與衛服部提供的減重熱量計算公式。中間會跳出一個子題說如果你要設定吃高蛋白,要如何做個人化的飲食建議?這題還沒有人答出來就轉下一題了,但如果是我的話會回答:看病史以及生化抽血。如果有糖尿病或HDL/TG異常,就是高蛋白偏低醣,如果LDL高就是高蛋白偏低脂。糖尿病前期和高血壓的話就是都可以,因為低醣能降血壓血糖,低脂能預防進展成糖尿病。

第四題考胰島素阻抗和GLP-1。胰島素阻抗的意義,計算公式和單位要會,GLP-1的減重和降血糖機轉要會,台灣有哪幾種GLP-1RA?用於減重的劑量,學名和商品名是?GLP-1有幾個胺基酸?內生性GLP-1半衰期多少?做成GLP-1RA之後為什麼可以延長半衰期?HOMA-IR和GLP-1是什麼縮寫也都會問。


2021年10月22日 星期五

家醫科住院醫師分享 家醫科apply心得

這是我邀請我們科R1住院醫師,在去年應徵錄取之後,即時記錄下來的心得分享,可說是相當珍貴的意見,也感謝這位學弟的不吝藏私。

2021年10月20日 星期三

被告的經驗

整件事情的前因後果我就先省略,總之是2020年9月一起疑似交通事故案件,對方因為沒有要和解,所以就提起了訴訟,因而促成這次身為被告而出庭。

2021年9月29日 星期三

抗憂鬱劑的進階使用-二線並用/補充療法/慢性疼痛/副作用

 

難治型憂鬱症


治療困難的憂鬱症是常常出現的臨床情境。雖然在STAR*D研究裡面,換同種藥/換他種藥/加第二種藥都有療效證據,但加第二種藥的成功率還是最高(約30%),可能因此本指引的建議,全都集中在"如何加藥"上面。

2021年9月26日 星期日

台灣家庭醫學教育的現況與問題

 




日前,一位前任台北榮總的夥伴,針對國內的家庭醫學教育現況,做出了分析並寫成論文刊登。目前已取得原作者同意,將其中的關鍵內容介紹給大家。

2021年9月25日 星期六

<八佰> 觀後感

1. 形勢對比營造相當成功。像是日軍都是裝備精良,訓練有素,整齊劃一,寧死不屈;國軍就是殘兵敗將,良莠不齊,且一直有人想要逃兵。我認為是屬於多元化的戰場心境描寫。

2. 有國歌(雖不完整)和國旗出場就是狂

3. 人物分散描寫的觀感是好的。例如直到戲的中期才開始頻繁描寫謝晉元,而且自始至終都是以基層小兵為主視點,沒有單一英雄人物,對於角色戲份的配重是有幫助的。

4. 有些地方表現過度,例如一隊人輪流跳下樓自爆,一群人護著旗桿被當作槍靶打,以及最後強行過橋也是被當靶打,還特別描寫謝團長中彈。就像是把人的送命當成是達到劇情效果的工具,好像送命越多效果當然就越強。其實中國守軍並沒有死那麼多人,實際上四行倉庫戰役中國方損失不超過50人。

5. 日軍將領主動提出決鬥邀請令人驚訝,有點像是把國家之間的戰事變成事關自身名譽的決鬥。但是後來還是用伏擊的方式追擊國軍撤退。