作者：林彥安醫師
前言
在現下的台灣醫療環境中，由於普遍存在對灼口症認識的不足，導致錯誤診斷，檢查排除不足，治療無效，患者多重就醫，逛醫院逛專科，甚至跨區就醫的情況。這些患者不僅承擔難以改善的痛苦，又要忍受四處求醫未果的挫折，在我擔任家醫科醫師的期間所見，比比皆是。
我診治過的患者，曾經來自於南投，高雄，台東等地區，因長年疼痛的問題，不惜長程的舟車勞頓，就只為了得到些微的改善希望。由此可見，適當的疼痛控制真的可以說是剛需，也是合乎醫理的緩和醫療。因此我認為首要的目標，是讓灼口症診療的基礎能力普及化，患者能夠在自己的居住區域就得到合理預期的治療，讓改善症狀至可忍受的程度，這才是能夠符合醫療可近性的目標。
雖然本文內容是以口腔感覺異常(oral dysethesia; OD)與口腔灼熱症(burning mouth syndrome; BMS)為主軸，但對於味覺改變(dysgeusia)或口乾的症狀，也能通用相同的檢查方式，可以自行參考。
流行病學與臨床困境
口腔灼熱症的全球盛行率約為1.73%。根據2021台灣健保資料庫調查，診斷碼使用ICD-9之781.1嗅味覺改變，529.0舌炎，529.6舌痛作為診斷標準，國人盛行率約為每萬人2.76人(2.24-3.11)，女性約為男性的1.4倍。老年的盛行率較高，60歲以上的盛行率約為每萬人5-6人之間。
各專科醫師缺乏灼口症的知識，以及高誤診率是真實存在的問題。根據一篇2024年的研究(Oral Dis. 2024 Apr;30(3):1543-1554.)，從一位病人出現症狀到正確診斷為灼口症，平均需費時29.7個月。平均看過2.6位醫師，大部分是一般科，口腔顏面外科，和耳鼻喉科。最常被錯誤診斷的疾病是非特異性口腔黏膜炎(45%)，念珠菌(40%)，和胃食道逆流疾病(36%)。其餘容易被誤認的疾病還有唾液缺乏與修格蘭氏症（內科），三叉神經痛（神經／精神科）。味覺改變(dysgeusia)和過去的精神疾病史，是延誤診斷更久的預測指標。
同篇研究500位的患者統計，除了灼熱感之外，伴隨症狀包含口內異物感佔78.8%，口乾佔61.6%，味覺改變佔45%，麻刺感11%。全口腔症狀佔45.6%，侷限在特定部位置54.4%，其中舌頭佔91%，嘴唇62%，上顎61%，牙齦59%，臉頰53%。
同上篇指出大部分(81%)的患者沒有可歸因的病因，24.8%來自生活壓力事件，9.2%來自於牙齒治療（個人經驗在牙科治療後發生症狀的患者有可觀之比例）。精神共病也與口腔灼熱症的發生相關，一篇2023年的研究指出憂鬱症會增加3.37倍的灼口症風險，焦慮症是5倍，且焦慮會比憂鬱更早發展成灼口症。
2025年一篇中國192人灼口症的研究指出，以維生素B群，硫辛酸，抗菌漱口水，中草藥為主的治療後，32%患者完全緩解，37%部分改善，31%完全無改善，顯示在傳統藥物治療的預後並不夠好，需要引入更具實證效果的治療加以改善。
口腔感覺異常(oral dysethesia)鑑別診斷
我認為這些檢查的重要性與診斷常見程度並不是等值的。我常規開立的檢查如上方粗體所示，以口腔感染與營養代謝問題為主，最容易出現的次發性病因為缺鐵性貧血，在一般醫療環境都相對容易發現與矯正。但不代表其他的可能性不會出現，例如口乾的症狀出現就會加測SSA/SSB，當發現口腔黏膜完整性缺損時，應該合理懷疑合併其他器官系統之病變可能。
對於最近常看到的一種類型，局部黏膜發炎發紅但說不出病因的，我認為那絕對不是灼口症，因為灼口症要求口腔黏膜要完全正常，只是我們現在還沒有能力說出那是什麼。對於這種病灶有疑慮的，我會建議優先在牙科部口腔病理科進行診斷。
ICHD-3診斷標準
低能量雷射治療建議
低能量雷射的有效性最重要因素在於照射頻率，至少需要一周照射一次，但每週照射超過兩次並沒有好處。一個月以上的療程效果更顯著，在連續照射達12周之前，對照clonazepam都還有相對療效優勢，因此建議基礎療程一周1~2次，為期1~3個月之間是合理的。
雷射波長相對不重要，但短波長在統合分析中會提高療效變異性，所以能夠選擇的話我會優先考慮紅外光治療儀器，以及優先維持輻照度在50 W/m^2以上以維持療效穩定性。低能量雷射治療實證止痛效果良好，但對生活品質目前認為沒有顯著差異。
低能量雷射目前約有三成的不反應患者，對此可嘗試略為提高能量輸出。然而，若使用超過儀器額定的能量強度，造成病人治療中的痛覺不適感機會會上升，因此應事先告知患者隨時反應治療途中的不適感覺。如出現症狀加重之反常反應應停用。
Clonazepam
目前實證最高等級的clonazepam，在研究中使用的最高劑量為每日口服2mg和口含3mg，但實際上的上限，我認為端看每個人對於副作用的反應與藥物的耐受性如何。不同的患者間，對於同樣是1mg劑量，使用0.5mg 2#和2mg 0.5#的治療反應並不相同，可個別化比較。據個人估計有高達3成的患者對clonazepam反應不佳甚至可能加重症狀，此時應合併或更換其他治療。
然而因為灼口症在老年人的比例較高，頻繁的使用clonazepam必然碰觸到潛在不適當用藥的問題，且部分患者即使以口含使用仍然會頭暈或嗜睡，也無法迴避長持續使用潛在的藥物耐受性與療效減退問題。建議高齡患者可考慮從低劑量或低頻次開始治療，須持續治療時宜密切觀察患者副作用，保持最低有效劑量。
Pregabalin
TCA類藥物如amitriptyline或nortriptyline，抗癲癇藥物如pregabalin或gabapentin，兩種藥物併行比較的隨機分派測試(J Pharm Bioallied Sci. 2024 Jul 18;16(Suppl 3):S2670–S2672.)，使用半年後皆能將灼口症疼痛從7分降至2分初頭，且兩者間沒有統計上顯著差異。
目前僅有clonazepam和pregabalin兩種藥物在2023年的網路統合分析中得到顯著結果：clonazepam是-1.88分/中等確定性，pregabalin是-2.4分/非常低確定性。因為pregabalin與clonazepam同樣擁有多篇證據，因此將其證據等級提升，可做為clonazepam之後的第二線藥物使用。
每日用量建議為150-300mg。針對使用vortioxetine/SSRI/SNRI三個月無效的患者，加上 pregabalin每日150mg再三個月後(Curr Neuropharmacol. 2025;23(7):800-819.)，vortioxetine組有62%出現改善，其他則為58%，同時vortioxetine組出現反應的速度較快。
在一些因素下以gabapentin取代pregabalin符合藥理學原理，也較節省藥費，但gabapentin療效並沒有統合分析支持，可以做為低證據選項使用，且須注意周邊水腫等pregabalin所沒有的副作用。
Nystatin懸浮液
桃園長庚醫院的一篇少數針對oral dysethesia的回顧性研究顯示，無論有沒有培養出念珠菌，在培養結果出來前先使用nyatatin治療，皆至少有44%能夠改善症狀，且組間沒有統計間顯著差異，培養陰性與無培養檢查的患者，治療反應率皆在47%以上。
因此念珠菌有無並不是治療有效的因素，有鑑於nystatin懸浮液局部治療副作用有限及療效有穩定性，可以推薦為黏膜外觀無異常的oral dysethesia患者優先治療使用。但少數患者使用nystatin口含之後會加重刺激與疼痛感，此類患者應停用。
抗憂鬱劑
在五種抗憂鬱劑為期半年的隨機分派試驗中(Oral Dis. 2021 May;27(4):1022-1041.)，vortioxetine減痛效果最佳，sertraline與paroxetine其次，escitalopram和duloxetine最末。在clonazepam與amitriptyline的對照療效中，clonazepam較為速效，但用藥時間拉長後，amitriptyline的疼痛分數降幅更多，且有更低的最終疼痛分數。也有單篇的臨床試驗說明了fluoxetine治療灼口症的有效性(Gerodontology. 2018 Jun;35(2):123-128.)。
國外也有單篇研究指出局部使用水劑的amitriptyline治療也有效(Headache. 2024 Oct;64(9):1167-1173.)。我個人曾經以國內的sertraline水劑作相同嘗試，結果高於一半的使用者出現接觸性的副作用而無法耐受，但對於可耐受且有效的患者而言，效果絕佳。
血清素抗憂鬱劑容易發生不預期的藥物不良反應，例如低劑量amitriptyline雖然在大多數患者身上適應良好，但仍不時在不同患者上發生過度嗜睡，口乾，頭暈等問題，常見與罕見之副作用皆需要留意，包含血鈉與凝血功能之變化。
儘管灼口症的致病機轉中涉及血清素的局部作用，但極少數患者與文獻報導，曾經出現血清素藥物會加重或引發口腔灼熱症狀之案例，顯示血清素作用於不同患者的矛盾效用，值得臨床上的關注。抗憂鬱劑在灼口症的使用目前尚未有充足證據，以個人的觀點而言，目前限於合併憂鬱與焦慮的患者使用，較為合理與合乎藥品適應症。
共病與適應症注意事項
因為灼口症目前沒有專屬適應症的藥物，所有治療藥物都是適應症外使用，如果沒有同時共病有適應症的疾病，不申請健保給付進行診斷與治療是合理的。同時目前僅有pregabalin和duloxetine取得較多的慢性疼痛適應症，例如糖尿病神經病變與纖維肌痛症，都能通用。
如有同時出現纖維肌痛症，皰疹後神經痛，糖尿病神經病變等，則有符合衛署適應症，優先考慮pregabalin使用是合理的。
同樣的有共病重鬱症，泛焦慮症，纖維肌痛症，糖尿病神經病變等情況，可以優先選用duloxetine。重鬱症也能優先考慮amitriptyline。但注意在抗憂鬱劑之間duloxetine的灼口症療效並非上選。
其他與替代補充療法
外用辣椒素藥膏雖然療效顯著，但台灣沒有藥證，也無法取得，並非可得選項；α-硫辛酸雖然在相對風險上顯著，但疼痛分數的降幅並不明顯，可能需要合併其他治療。
有兩個使用認知治療，與一個使用團體認知行為治療之研究(J Oral Sci. 2020 Dec 23;63(1):4-7.)，皆對止痛有幫助，但年代皆較久遠(1995/2004/2013)，且沒有後續研究，因此在本篇中沒有充足的理由推薦心理治療為前線治療。
治療小結與個人總評
灼口症目前的治療方式，目前尚未有大規模高一致性的高等級證據支持。在中等以下的有限證據之中：LLLT，clonazepam，pregabalin是在統合分析中較能站穩實證腳步的選項。抗憂鬱劑雖然選項較多，也有不同的單篇隨機分派對照試驗，但是否能夠統合出更一致性的結論，仍有待後續更高品質研究的發表。
無論哪種治療選項，在預期療效出現之前，患者對於不良反應的耐受性，往往很大程度影響了治療遵從性，並縮限了可能治療選項。隨時關注不良反應的問題並做出修正，是臨床實務上不可迴避的處境。
灼口症作為一種慢性疼痛症候群，照理說也會對跨專科團隊疼痛治療管理模式有效，只是對於心理治療，rTMS，運動，芳療，針灸，功能醫學，或靜脈雷射等療效反應，目前的了解也不足。秉持目前的實證治療作為改善患者疼痛的主力同時，也期待日後能有更多的治療選項通過實證檢驗。
