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2021年9月29日 星期三

抗憂鬱劑的進階使用－二線並用/補充療法/慢性疼痛/副作用（更新至2021年指引）

 

難治型憂鬱症(2021年指引更新)


治療困難的憂鬱症是常出現的臨床情境。在初期治療時無效的情況，換藥或並用都是成功率較高的策略，而增加劑量比較沒有效果。而在難治型憂鬱症中，STAR*D研究支持加第二種藥的成功率最高（約30%），可能因此本指引的建議，全都集中在＂如何加藥＂上面。




這裡主要提到的是我臨床上比較容易選用的，省略其他不熟悉的藥。由於難治型憂鬱症治療的難度很高，不按照指引做的話會更難，所以個人認為遵循指引是必要的。這個表有幾個解讀要點：

  1. 2018年的network meta-analysis顯示：同時具備正腎上腺素與血清素效果的藥物療效較佳(amitriptyline>mirtazapine>duloxetine)。因此用藥會同時具備正腎上腺素與血清素的療效，這個概念包含SNRI/mirtazapine與SSRI+NDRI。
  2. 本指引沒有建議agomelatine的組合用法。
  3. 任何抗憂鬱劑+aripiprazole；血清素藥物(SSRI/SNRI)+quetiapine；SSRI+bupropion/mirtazapine；venlafaxine+mirtazapine。
  4. 第二線並用藥物很難在非精神科開立。
  5. Esketamine和rTMS在台灣皆有難治型憂鬱症的適應症。但本指引並沒有提到rTMS。
  6. SSRI+TCA/buspirone, antidepressant+risperidone的地位從第二線被拉下來到其他(2021更新)。
  7. EPA的劑量更改到<1g/d(2021更新)。
  8. 男性性腺低下合併憂鬱，確實可以用荷爾蒙合併治療。
  9. 維生素D的出處是<探索大腦的會談地圖>第二版。


廣泛性焦慮症





Pregabalin同時也作為第一線用藥，在一星期內有反應，但戒斷症狀也強。我個人比較推薦的第二線用藥，要助眠就用agomelatine，要鎮靜就用buspirone，後線也有mirtazapine和imipramine兩種選擇。


慢性疼痛的治療


這裡整理了常見的基層醫療慢性疼痛疾病的第一線治療，其實如果全部的選擇都加進來會變得超級多，所以這裡就只列第一線。重點說明如下：





  1. 主要是抗憂鬱劑與抗癲癇藥兩大類別。除了常用抗憂鬱劑之外，我也從pregabalin開始熟悉抗癲癇藥的特性。
  2. TCA大致上的原則是：amitriptyline抗憂鬱，imipramine抗焦慮。
  3. Amitriptyline原則上可以解決一半的問題，舊世紀神藥。雖然聽說現代精神科比較不用，但是對於處理身體症狀還是很強的選擇。至於雖然mirtazapine機轉上主打止痛神效，但是幾乎沒有拿到慢性疼痛的適應症。
  4. 纖維肌痛症的第一線用藥是amitriptyline，但台灣只有duloxetine和pregabalin有適應症。
  5. 皰疹後神經痛不是不能用TCA，只是非第一線
  6. 三叉神經痛的用藥特殊無互換性，在此獨立列出。
  7. 口腔灼熱症目前在第二線以後用藥無明確共識，因此在另外一篇獨立討論。



副作用的處理


這是從內科的課本上節錄下來，關於如何處理抗憂鬱劑的副作用。如能妥善處理副作用，就更容易吃完療程，而不會讓患者中途放棄，可說是相當的實用。





其中我常遇到的特別列舉：

  1. 性功能障礙：除了減藥和換藥外，可單日不吃，也可以在有需要時預先服用其他藥物。精神科指引上提到的方法更多。
  2. 睡眠障礙：除了更動服藥時間，可以加trazodone輔助，或是在白天時使用咖啡因
  3. 越來越沒效：除了單純增加劑量，也能單日不吃，或是以buspirone來增加效果
  4. 體重增加：就是飲食改變和運動，肥胖醫學的傳統作法；百憂解則是在糖尿病人身上可降低體重，一般病人或許也可試試。


精神科其他疾病領域的利用


  • 恐慌症二線用藥: mirtazapine(15-60), imipramine(25-300)
  • PTSD 二線用藥: mirtazapine(15-45), olanzapine(5-20), risperdone(0.5-6), quetiapine(50-800), amitriptyline/imipramine(50-300)
  • BPSD: citalopram>escitalopram>sertraline. trazodone 150-300 for FTD.

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