作者：林彥安醫師
抗憂鬱劑對我來說，是在內科治療藥物中相當特別的存在。此類藥物最常被精神科的醫師用以治療精神科領域的疾病，但因為家醫科也常常出現有精神科診斷的病人，加上其他領域的疾病以抗憂鬱劑治療也有效，因此家醫科醫師也蠻常遇到該使用抗憂鬱劑的時機。
對我來說，這類藥物就像是秘密的必殺武器一樣，平時不會常常拿出來，但只要有合理的理由需要用藥，往往都會出現顯著的病情改善。因此在臨床上辨認出合適的使用時機，往往是治好病人的關鍵。
抗憂鬱劑的原理是什麼？
這類藥物雖然以治療憂鬱症的用途而廣為人知，但其本質上卻是一種作用在神經系統，調整神經傳導物質的藥物。神經細胞之間的聯絡就像是wifi網路，神經傳導物質在其中就像是神經細胞彼此間wifi聯絡用的訊號，訊號強了聯絡就會正常，訊號弱了就會聯絡不順，影響神經細胞的功能。這類的藥物作用就在於抑制神經傳導物質的回收，以增加傳導物質的突觸間濃度，使神經網路聯絡功能正常化，改善神經功能。
抗憂鬱劑就是治療自律神經失調的藥物嗎?
如果把統稱為自律神經失調的身體症狀，視為源自於大腦功能失調的疾病，如臨床上所稱的憂鬱症／焦慮症／恐慌症，或其他功能性的身體症狀，那確實如此。掌管身體的神經分成體神經和自律神經兩大分支。體神經掌管感覺與意識動作；自律神經掌管內臟的感覺與動作：分成應付緊急狀況的交感神經，與放鬆狀態的的副交感神經彼此互相拮抗。
交感與副交感這兩套神經如活性失去平衡，就會造成內臟的各種症狀，如頭暈，心悸，會喘，腸胃蠕動等症狀，因此常被我們稱為自律神經失調的症狀。但自律神經的失調來自於上游的大腦恆定中樞－－下視丘；下視丘的功能又由更上游的大腦邊緣系統所調控。邊緣系統就是感受與調節情緒與壓力的大腦區域，因此若情緒與壓力的影響太大，就會影響到下視丘的功能，再往下影響到自律神經的表現。
因此我們感受到生理上自律神經功能的變化，其實是代表上游大腦功能的變化。所謂的自律神經失調，其實多是來自於大腦的失調。
抗憂鬱劑的用途－－精神科診斷的疾病
雖然抗憂鬱劑一開始是以能夠治療憂鬱症聞名，不過並不是所有的憂鬱症都適合使用抗憂鬱劑治療。原則上來說，越嚴重的憂鬱症，藥物治療越有效；生物因素越強的，藥物治療越有效。目前建議第一線用抗憂鬱劑治療的憂鬱症只有兩種：中度以上的重度憂鬱症(major depressive disorder, moderate)和持續性憂鬱症(persistent depressive disorder)，合併心理治療療效更佳。
其他比較輕微的憂鬱症，尤其是社會心理因素較強的憂鬱，個人推測是生物因素的機轉並不多，光靠抗憂鬱劑可能不會有足夠的療效，建議第一線以心理治療為主，或是以臨床共享決策(shared decision making)決定是否用藥。
其他家醫科常見的精神科疾病，還有廣泛性焦慮症和恐慌症，皆以抗憂鬱劑為第一線治療。其他常見的精神科疾病包含強迫症，創傷後壓力症候群，經前不悅症等等。其他沒有達到抗憂鬱劑適應症的疾病狀況，一樣以臨床共享決策(shared decision making)進行討論。其他精神科重症疾病的抗憂鬱劑使用，請遵照精神科醫師的醫囑。
其中一種重疊於神經科與精神科之間的疾病，叫失智症，其併發的神經精神症狀(neuropsychiatric symptoms)，例如憂鬱，焦慮，激動，淡漠等等，也適合以抗憂鬱劑治療。
抗憂鬱劑的用途－－非精神科的疾病
更年期的潮紅症狀，如果不願意使用荷爾蒙治療，血清素類的抗憂鬱劑也可以改善；各種慢性疼痛包含纖維肌痛症與糖尿病神經病變在內，以正腎上腺素＋血清素類的抗憂鬱劑，可以作用在中樞疼痛路徑上而改善慢性疼痛。一些非典型的抗憂鬱劑因為有抗組織胺的附帶效果，也可以用以輔助睡眠障礙的治療。
腸胃道的疾病如腸躁症，難治型的胃食道逆流與功能性消化不良，都可能與自律神經的功能有關，因此在比較後線的藥物治療都有建議使用三環抗憂鬱劑（受體與副作用多，能一次處理到多元化的腸道與全身性症狀）。若明確出現焦慮或憂鬱的共病，也能考慮以血清素或正腎上腺素類的藥物治療。
我只是失眠，不能只吃安眠藥嗎？
因為長期失眠的背後往往有其他原因。如果失眠的背後成因其實是憂鬱症／焦慮症等大腦疾病，只吃安眠藥就像是只用感冒藥壓症狀一樣，而沒有去治療背後大腦失調的問題，而且安眠藥吃久了還會有副作用，例如記憶力變差，對藥物產生依賴性（原本的藥效果減弱，要用更高劑量或更強的藥才有效果）等。
因此安眠藥對於失眠的治療，都是建議短期使用，1~2個月以內就要按照醫囑停止，且最好不要連續每天吃。失眠只吃安眠藥，就像只吃治標的藥，要治療症狀背後的原因，以調節神經傳導物質的藥物治療大腦失常的源頭，才是治本。
憂鬱症不是心理的疾病嗎？為什麼吃藥有用呢？
廣義的身心疾病，成因上其實都有生物／心理／社會三方面的因素。以憂鬱症為例，雖然許多患者是因為心理社會方面的壓力而發病，但也要有容易被壓力誘發的生物體質，才會形成臨床上的憂鬱症。可見易被誘發的體質，也就是生物因素，在身心疾病的形成上是必須的。
而在研究上被發現這些生物體質性因素，就是和神經傳導物質－－血清素／正腎上腺素／多巴胺的受體有關。而且個人臨床上有一些憂鬱症患者，是幾乎沒有社會心理的壓力也發病了，這佐證了純生物因素的憂鬱症是有可能出現的。
藥物固然是針對生物因素治療，無法取代心理社會因素改善的重要性（例如藥物治療無法取代心理治療，而藥物與心理治療並行效果可以加乘），但藥物治療的最大意義在於將生物因素有效率的最佳化，讓患者趕緊讓生物大腦方面的功能恢復，因此更有心力去面對心理社會方面的困境或現實。我會將藥物視為讓心理力量恢復的重要方法（例如說我有一位焦慮症患者，治療之後因焦慮降低，更能體察自己的情緒變化，進而更有心力控制自己的生活），在這方面，我認為生理影響心理的效應是成立的。
抗憂鬱劑有哪些種類呢？
根據調節的神經傳導物質不同，也有分成許多種類。受到調節的神經傳導物質主要為血清素，正腎上腺素，多巴胺三種。藥物也主要分成以下三群：
- 血清素回收抑制劑(SSRI, SARI)
- 血清素與正腎上腺素回收抑制劑(SNRI, NaSSA, TCA, MAOI)
- 正腎上腺素與多巴胺回收抑制劑(NDRI)
由於第二類機制上的相仿，我個人把SNRI看成是副作用更少的TCA，把NaSSA看成用途更廣的SNRI（依照副作用與作用受體種類，我個人的使用優先順序為SNRI>NaSSA>TCA）。近年來新的非典型抗憂鬱劑中，agomelatine是作用於褪黑激素的受器，但也會以間接的方式調節正腎上腺素與多巴胺，因此可以簡單的歸類於第三類。而agomelatine也是目前有明確提出實證能提升正向情緒的抗憂鬱劑（其他抗憂鬱劑以減少負向情緒為主，負面情緒變少不等於正向情緒變多）。
用最簡略的方式來說，增加血清素功能會讓人冷靜，增加正腎上腺素功能會提升專注，增加多巴胺功能會讓人有動機。憂鬱症的治療藥物，大致上可以根據患者的症狀表現，選擇與症狀互補的藥物類型；若第一線藥物療效不足，也可考慮加上機轉上有互補的其他抗憂鬱劑。
雖然機制不同，抗憂鬱劑之間的療效大致同等。雖然沒有明確的指引規範，不過依照可能出現的副作用，患者能承受的可能性，與個人的臨床經驗，我在治療憂鬱症的第一線藥物會選機轉單純與副作用少的種類：激躁明顯的患者選擇SSRI(只選副作用少的citalopram/escitalopram/sertraline)，淡漠或無喜樂的患者選agomelatine。第二線的建議如下文所述。
哪些人不適合吃抗憂鬱劑治療？
正在出血的患者，或心電圖出現QT延長症候群者為禁忌症。容易低血鈉的患者應小心監測使用。有躁症發作病史的也應避免，應與精神科醫師作個人化的討論。
抗憂鬱劑有什麼副作用嗎？
在還沒出現抗憂鬱劑的療效之前，服藥的患者會先感受到副作用，剛服用1~2周是副作用最明顯的時候，也是患者最容易退出抗憂鬱劑治療的時候。雖然新一代的抗憂鬱劑已經將舊時代的副作用減輕很多，但還是有很多患者因為吃了第一顆藥有明顯的副作用之後，就不敢再吃或中斷治療。最常見的副作用包含頭暈，噁心，食慾不振。其他還有性功能障礙，甚至矛盾性的出現焦慮加重，失眠加重。
以上的副作用大多會在1~2周之內適應。但是，患者個人會出現什麼副作用完全因人而異，也完全無法預測會不會有副作用或有哪些副作用，完全要實際試過才會知道有沒有副作用。我都會鼓勵患者若非完全無法忍受，都要堅持吃完兩周，並同時開立能減輕腸胃與激躁副作用的輔助藥物。在副作用頻繁出現的情況下，可能需要更換好幾次藥物才能找到適合患者的用藥。
吃抗憂鬱劑會成癮嗎？
不會。
吃抗憂鬱劑之後多久之後會有效？
傳統上認為抗憂鬱劑發揮作用的時間，為服用後2~4周之後。不過實際上依個體狀況而異，有人可能提早到1~2週就有效果，有人延遲到4~6週才有效果。不過大體上來說，我們會抓3周為有沒有出現療效的分水嶺，如果在第3週時起碼有出現部分緩解，那有比較高的機會繼續治療會得到完全反應。在3週沒有反應的情況下，建議加大劑量，更換藥物，或加上其他機轉的藥物為第二線治療。在STAR*D研究之中，其中反應率最高的治療為加上第二種藥(30%左右)，建議的追加用藥為bupropion/mirtazapine或第二代抗精神病藥物(quetiapine/aripiprazole)。
以中度以上的重度憂鬱症來說，經過以上二線的藥物處置，症狀在三個月之內減輕50%以上（我們稱為治療有反應）的機會大致為2/3左右。如果無法由以上的藥物治療獲得改善，個人會認為這位患者的憂鬱症內含的生物機轉占比可能並不多，有更多可能是來自於心理或社會機轉的因素，需要積極加入心理治療與社會方面或其他非藥物治療的介入。
抗憂鬱劑治療需要吃多久？
重度憂鬱症的治療期間依過去發作次數而定。初次發作在症狀完全緩解後，維持治療6~9個月可逐漸停藥；第二次發作需要持續維持治療兩年；第三次以上發作建議終身維持治療。
廣泛性焦慮症建議持續治療12個月，恐慌症建議持續治療8個月。
結論
- 在正確的適應症下使用抗憂鬱劑，可以期待有明顯的療效。
- 然而抗憂鬱劑服用初期產生的副作用，是持續治療與完成治療的一大障礙，無論是承受或是換藥，值得仔細與患者溝通與事先做好建設。
- 抗憂鬱劑第一線治療無反應為常見的臨床情境，若提升為第二線治療還是無反應，而後的處置目前尚無一致的定論，而比較接近臨床藝術。第二線治療仍反應不佳的情況下，一般會建議轉介給精神科做後續治療。
