持續性姿勢-知覺性頭暈(persistent postural-perceptual dizziness) 2022更新

作者：林彥安醫師

這是一個最近幾年才出現的慢性神經疾病診斷，是一種特殊型態的功能性頭暈，稱為持續性姿勢-知覺性頭暈(persistent postural-perceptual dizziness,PPPD)。這讓一部份原因不明的慢性頭暈，可以獲得病生理學上的解釋。


PPPD作為一種功能性頭暈，主要的機轉是來自腦部控制平衡的神經網路的不適應。因為患者過度關注身體的不舒服，導致平衡中樞適應不良而產生持續頭暈的感覺。PPPD的整體盛行率無法正確的估計，只能知道在三級頭暈中心患者中，有15~20%的比例屬於PPPD的前身性疾病。而在急性眩暈，如良性陣發姿勢性眩暈(BPPV)或前庭性神經炎之後，有1/4會發生這樣持續性的頭暈。

診斷標準

A. 症狀特性：持續數小時的非旋轉性頭暈，持續至少三個月
B. 加重因素：直立，活動，視覺刺激。
C. 觸發事件：頭暈/神經或醫學疾病/心理困擾。

• 急性或偶發觸發：斷斷續續轉變成持續性。
• 慢性觸發：緩慢開始且逐漸加重。

D+E. 症狀造成顯著痛苦或功能障礙，排除其他疾病。

症狀說明

PPPD的主要症狀為非旋轉性的頭暈，有時候會被描述為不穩，頭重腳輕。型態常被描述為持續性(達數小時)，是被誘發且加重的。可能時好時壞，但不必然會持續一整天。這樣的頭暈出現需要至少三個月。這樣的症狀會受到三種因素加重：

1. 直立的姿勢
2. 主動或被動移動身體
3. 視覺刺激（人來人往的大馬路，車流，或色彩鮮艷的螺旋圖等）

在其它的論文之中(Front. Neurol. 12:652366.)，PPPD能依據主要被誘發的因素，被次分為：視覺型，活動型，混合型(視覺/活動/站立的影響都差不多)。被動活動/站立這個誘發因素，因為在每一類人中的比例都差不多，沒有作為區分的特性，所以沒有被拿出來分型。

自然病史

在一開始症狀出現之前，通常是被顯著的急慢性事件所引發。身體／神經／或心理疾病都有可能。達1/4為周邊性或中樞性的眩暈，20%是來自於(前庭性)偏頭痛，恐慌發作與廣泛性焦慮症各佔有15%的比例。頭部創傷與頸部鞭甩性傷害佔有15%，自主神經疾病佔7%，心律不整或藥物副作用佔3%（我曾經有因為打嗎啡類止痛劑造成PPPD的患者）。

在急性症狀解除後，會轉變為非眩暈式的頭暈，一開始是間歇性，後來會變成持續性；若是慢性事件引發，則會逐漸與緩慢的轉變與惡化。

患者為了避免症狀加重因素，會造成工作與生活功能上的損害（例如說作為工程師卻無法持續看著電腦螢幕）。除了避免一些特定的行為，也會害怕跌倒（但從沒真的跌倒），或產生一些次發性的焦慮疾患，或特定性恐懼症(specific phobia)。另外也可能有功能性的步態異常，如緩慢或猶豫的腳步，不過在檢查中使用分心技巧，能夠改善這樣的步態功能。

診斷時會遇到的問題

PPPD獨立於任何器質性疾病，也常常與其他疾病共存。因此這不是一個排除性的診斷，和腸躁症／纖維肌痛症一樣是要積極去取得的診斷，同時也不能忽略共病的存在。像論文中舉例的BPPV合併PPPD，前庭性偏頭痛合併PPPD，我都親身遇過。合併憂鬱症，功能性腸胃疾病的患者也所在多有。尤其是精神疾病的共病，既有可能是PPPD的誘發物，也有可能是次發性的後遺症。

治療建議

首要目標為：教育解釋疾病。對於這種診斷率低又很怪，讓人長期困擾的疾病，首先要讓病人明白這是一個常見，已充分了解，並且可以治療的頭暈。建議直接把疾病名稱告訴患者（我會直接給患者看這篇文章），並用一個典型的患者故事來舉例，表示我們有足夠的治療經驗，給予患者信心。

最為適合的治療是前庭復健運動。建議小心的開始並緩慢的增加運動強度，目的是讓神經網路的反射漸漸的遲鈍，以及減少對視覺刺激的敏感性。雖然患者可以從網路上的自助資源獲得指導，不過最好能在前庭治療師的監督之下來做。

血清素類藥物如SSRI/SNRI也獲得前瞻性的研究證實，但是至今還沒有隨機分派測試的證據。藥物的療效並非來自於抗憂鬱，而是協助神經適應頭暈。有效劑量約為憂鬱症的一半，預計在使用8~12周之後有臨床反應，有效之後建議持續使用一年。如同其它焦慮性與功能性疾患，對副作用的敏感性依然是最重要的考量，SSRI可以試個兩線，再下一次就換SNRI。其他類型的抗憂鬱劑目前臨床上沒有看到效果。

認知行為治療對於功能性頭暈的證據依然有限。目前認為對於跌倒與頭暈的恐懼感有幫助，以及改善焦慮性疾患的迴避行為與步態功能問題。能夠並用以上三者來治療病人是最好的。

衍伸閱讀

[議題專論]以家庭醫學看自律神經失調，及如何做出診斷

[議題專論]抗憂鬱劑治療你必須知道的事

[議題專論]抗憂鬱劑的進階使用－二線並用/補充療法/慢性疼痛/副作用