作者：林彥安醫師
真實案例
有一位老年婦人因為胃痛在花蓮看遍了大醫院，什麼檢查都做了，胃痛卻一直治不好，最後由家人帶著來到桃園的醫學中心來看。在確定沒有其他疾病的情況下，抗憂鬱劑治好了這位老婦人。
這位患者的診斷是：廣泛性焦慮症合併功能性消化不良。
功能性消化不良是排除性的診斷
＂消化不良(dyspepsia)＂原本指的是任何上腹部的不舒服；而＂功能性＂指的是找不到器官疾病，因此懷疑為腸胃功能的問題。
胃痛治不好有許多可能的原因，首先要考慮是否是膽囊，胰臟等其他上腹部器官的問題。診斷性檢查之中必須要包含胃鏡檢查，如果沒有發現能夠解釋症狀的疾病（我比較常見到的狀況是：發現的胃部疾病只是輕微的發炎或逆流，其嚴重程度和病人主觀感受的嚴重程度不符合），就有可能是＂功能性消化不良＂。
Rome IV診斷標準要符合下列至少一項：
- 上腹疼痛(每周至少1天)
- 上腹灼熱感(每周至少1天)
- 進食之後腹脹(每周至少3天)
- 進食容易飽足(每周至少3天)
如果這些症狀沒有找到可解釋的疾病，又持續了足夠的時間，就能診斷為＂功能性消化不良＂。
病生理機轉
這個疾病的成因非常複雜，至今學界仍未完全了解。不過已經確定和腸-腦軸線，腸道微菌，與腸胃道的感覺與運動功能都有關聯。也與患者的社會心理因素有相關，是可能藉由心理影響生理的疾病。
治療建議
一般藥物選擇與一般胃痛的治療十分相似(NNT數值來自於: AAFP 2020 Jan 15;101(2):84-88.)
- 根除幽門桿菌(NNT=8)
- 氫離子幫補阻斷劑(NNT=14); 2型抗組織胺(NNT=7)，不過兩者在齊頭的隨機分派試驗中效果並沒有差別）
- 腸胃促動劑(NNT=7)
- 三環抗憂鬱劑(NNT=6)
因此在一般胃病的治療中，可能就會治療到大部分的功能性消化不良。但對於治療反應不好的案例，最大的關鍵就在於能不能適時的使用＂三環抗憂鬱劑＂。因為這類藥物的作用範圍很廣，雖然要承受比較大的副作用，能夠同時發揮神經性止痛，以及腸胃道運動控制的效果。
根據不同的症狀分類:
- 其中制酸劑治療對＂飯後不適症候群＂較有效；
- 腸胃促動劑(這裡包含buspirone)對＂飯後不適症候群＂較有效；
- 三環抗憂鬱劑(這裡包含mirtazapine)對＂上腹疼痛＂較有效。
若藥物治療效果不足，也能考慮合併心理治療，但證據力沒有藥物治療高，替代補充療法也都沒有證據。原則上還是以藥物治療為主的疾病。
和難治型胃食道逆流的比較
其實這兩種病在臨床上也容易搞混：有胸口灼熱的是胃食道逆流，會有上腹灼熱的是功能性消化不良。所以胃食道逆流的症狀在食道，肯定不會有上腹部症狀，上腹會不舒服是胃病或其他上腹器官疾病。
然後這兩種診斷很容易就被埋藏在胃鏡所謂的＂逆流性食道炎＂和＂表淺性胃炎＂，這種沒什麼特異性的診斷裡面，但是會治不好的往往不是胃鏡的診斷，而是這兩種病。兩者的共通點是初期治療都是制酸劑，也各有疼痛與活動性兩大類型的症狀。疼痛症狀都有三環抗憂鬱劑的選項，但是除此之外其他其實沒什麼共通點
- 例如說只有消化不良才會去殺幽門桿菌。
- 關於腸胃活動性症狀，在功能性消化不良叫做飯後不適症候群，在胃食道逆流叫做無胃酸逆流，兩種用的類別也是很不一樣的。
- 另外腸胃促動劑是給消化不良用的藥，並沒有建議用在胃食道逆流上，除非有證據顯示有胃部排空問題。
- 在TCA以外的抗憂鬱劑選項也不太一樣，雖然功能性消化不良可以用mirtazapine，但是胃食道逆流能夠使用的種類卻更為多元，傳統上認為沒有止痛效果的抗憂鬱劑也能用，因此很適合搭配身心症同時治療。
