作者：林彥安醫師
ICHD-3診斷標準
A. 黏膜表面的灼熱性疼痛
B. 每天兩小時以上持續超過三個月C. 口腔黏膜外觀與包含感覺測試的臨床檢查正常
D. 排除其他顱顏部疼痛診斷
常出現的鑑別診斷
- 精神疾病：焦慮症與憂鬱症共病常見
- 營養素缺乏：有時候會出現，以老年人缺鋅最多，其他包含B12, 葉酸,鐵質等等。
- 感染性疾病：沒有確定診斷過
- 神經性疾病：沒有確定診斷過
- 發炎性與自體免疫疾病：沒有確定診斷過
第一線外用藥治療
- Clonazepam 0.5-3.0mg/d
- 辣椒素(capsaicin): 台灣無法取得
非藥物治療
- 低頻雷射(LLLT): 目前台灣沒有已知的治療提供者
- 認知行為治療: 應該要由專精疼痛治療的團隊負責
非特異性口服藥治療
- Clonazepam 0.5-2.0mg/d
- 辣椒素(capsaicin) 25%膠囊tid（台灣無法取得）
- 硫辛酸(Alpha-lipoic acid) 600–800 mg/d（台灣無法取得）
- 鋅15mg/d+B群(含25mg B6 bid)服用一個月
上述B群共370mg在研究中的配方如下:
- 35 mg B1/B2/B3/B5
- 25 mg B6
- 10ug B12
- 600ug 葉酸
- 150ug B7
特異性口服藥治療
- SSRI/SNRI: Duloxetine反應率高但超過30mg一般不會有更高效果。SSRI 目前只有建議fluoxetine 20-40mg/d。
- Amitriptyline反應率高。Mirtazapine目前沒有顯著療效。
- Pregabalin 50-150 mg/d: 可用於共病有焦慮症狀者
- Gabapentin 300mg/d
- 抗巴金森與抗精神病藥：在較新的文獻中已無建議。個人在使用經驗中也沒有獲得一致的結果
最後是我在2020~2022期間收治，統計共32位口腔灼熱症患者，所分析出的第一手資料
Q1. 本統計中口腔灼熱症的好發年紀為何?
收案者範圍為24~91歲，平均59.7歲。
Q2. 本統計中口腔灼熱症的性別比例如何?
女性約占81%(26)，男性約19%(6)
Q3. 口腔灼熱症有那些常見共病?
精神疾病>鋅缺乏>原發性。
同時有憂鬱症或焦慮症的診斷最多，排除適應障礙與僅有情緒症狀的情況下，佔59.3%(19)。鋅缺乏者佔15.6%(5)；但鋅以外的營養缺乏症並不多：缺葉酸1位，缺鐵1位；甲狀腺亢進6.3%(2)。完全沒有檢查異常與共病診斷者，稱為原發性口腔灼熱症，佔12.5%(4)。
然而針對鋅缺乏的補充，或甲狀腺亢進的治療，並不一定能改善症狀或痊癒；即使憂鬱症已治療緩解，也未必能以同等的程度改善疼痛。
Q4. 口腔灼熱症出現多久才會就醫？
62.5%(20)的患者在一年之內求診。雖然嚴格的定義要症狀超過三個月，從有症狀到來我的門診為止的時間，範圍從3周到13年，平均時間為1.4年。有22%(8)的患者在有症狀3個月內就已經求診。
Q5. 口腔灼熱症患者的回診率高嗎?
整體來說不到一半。
至2023年1月仍有回診追蹤者，僅40.6%(12)，其中更有6.25%(2)連第一次回診看報告都沒有。如果因治療無效而離開亦屬正常，但在症狀有改善的患者當中，仍有65%(13)的患者最終沒有回診。在這些沒有回診的患者，病歷紀錄中有3位後來改看神經內科，但沒有證據顯示有更多改善。
不過若以時間區分，單看2022年以後的患者，回診率則有50%，因此可能與經驗的累積和熟練度有關。
Q6. 口腔灼熱症能夠改善的比例有多少?
高於70%。
在我的門診治療後，有回診且確認到症狀進步（無論先前有沒有治療過）的比例為71.8%(23)。對所有治療反應都不足的個案不是沒有，但相對少見。但若需要將疼痛指數降到2分以下，大多需要複合治療方式，
Q7. 口腔灼熱症的第一線治療效果如何?
40%以上可以用口含clonazepam改善。
排除其他藥物混合的效果，單靠口含clonazepam有足夠明顯（至少20%以上改善）的反應者（包含未回診或未按照指示使用口含clonazepam患者在內）約為40.6%(13)，有少數人僅靠規律使用clonazepam就讓症狀完全消失。但仍有人對clonazepam無反應甚至會加重，佔15.6%(5)。
Q8. 第二線藥物的療效如何?
相對療效大致為：duloxetine>pregabalin>amitriptyline。
本人經驗中，藥物大致按照clonazepam>duloxetine>amitriptyline>pregabalin的順序使用，若療效不足則往下增加。在使用duloxetine的患者中（包含未回診患者在內）反應率為52.4%；在使用amitriptyline的患者中（包含未回診患者在內）反應率為25%。不過若針對有憂鬱症或焦慮症診斷的患者使用抗憂鬱劑(duloxetine/amitriptyline)，總和反應率會提升到約63.2%。
在使用pregabalin的病人(皆有焦慮症診斷)中，包含未回診患者在內，反應率為50%。
針對共病的適應症挑選藥物能期待有較好療效。
Q9. 其他治療對口腔灼熱有效嗎?
在一些文獻紀載中不一致的治療，對某些人也有效，但原因不明。
對於上述一二線治療效果不佳的患者中，有兩位對NSAID止痛藥有效，有兩位對於lidocaine 噴劑有效，兩位對口內膏塗抹有效，有一位對鋅+B群有效。但在其他患者未收集到足夠的資訊。
我目前的治療方針
目前對於口腔灼熱症的治療建議並沒有一致的共識，我個人根據這兩年的個人經驗與治療效率，總結於上圖。第一線治療是誰都可以嘗試，文獻的建議最大量可以每天3mg，但考量老年患者的副作用，用到每天2mg就已經覺得很多。重點是要區分出有共病者，以及第一線治療無效者，需要用到第二線治療。
如果患者反應良好，可以考慮單用第一線治療完畢。第二線的神經止痛劑，我個人經驗療效依序為：duloxetine>pregabalin>amitriptyline。可以彼此換用或分次試用。對於副作用的接受度應納為選藥的首要考量，再者才是療效考量。
