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2020年8月8日 星期六

一般醫學教師40小時研習營心得

整體課程的脈絡可簡述如下:目標>教學>評量>回饋>輔導

首先要先制定學習目標
教學可選擇各種形式與方法
評量不只是打分數,也是協助途中學習的工具
有內容的回饋對學生有最大的幫助
有困難學員需要加以輔導,教師在不順之中也需要保持正念

一般教師較強的項目為:教學,評量
但常常需要加強的項目是:目標,回饋,輔導
這五個教學行為是有先後次序並彼此串聯的

以下一一敘述提要

教學目標:六大核心能力


現在大家普遍會教的都是"病人照護"和"醫學知識"。不過有了六大核心能力的觀念之後,以下如"人際溝通","體制內行醫","專業素養","工作中學習改進"都是需要傳授的內容,因此需要充實上列的教學項目。以前行醫只要做好病人照護,醫學知識,人際溝通,這三項就是好醫師了,現在醫學教育的架構認為,標準應有改變與擴充,因此變成六大核心。

我自己認為"病人照護"<=>"工作中學習改進"互為首尾,一體兩面,且算是綜合性的能力就不多提。因此剩下的分項分解動作就是:醫學知識,人際溝通,專業素養,體制內行醫等等。

但是我的目標還是要將六大核心的概念融入家醫科的教育才行。以下是我的想法:

  • 病人照護/工作中學習改進:由於PGY或受訓學員並不會直接照顧家醫科的病人,我認為這方面應該是無法操作,要到家醫科住院醫師才有完整負責的機會。
  • 醫學知識:這方面已經做了本科適用的隨身講義。科內也有舉辦讀書會。
  • 人際溝通:就用本科教學的問診LERAN model,有必要的時候加上LETSHEAR model。
  • 體制內行醫:和家醫科切身相關的體制就是分級醫療,社區醫療群,雙向轉診。更貼近臨床的還有各種藥物健保的給付規範。
  • 專業素養:幾經思考後,我覺得專業素養才是家醫教育的核心。因為我們的臨床知識與技能都與其他科共用,養成過程中最不同的地方就在於素養。就是你的做為要像一個家庭醫師該有的樣子,關注整體,為整個病人的健康狀態負責;就是我以前講的第一線周全性醫療;就像是一個老人醫學醫師要能關注並改善老年患者的功能一樣。這些都是素養。而素養這件事情又脫不了社會學習,也就是需要典範教育


教學形式:課堂/小組討論/CBD


不要相信lecture的成效,可以多善用CBD和小組討論的形式


評量:Mini-CEX/OSCE/DOPS/護照/病歷


Mini-CEX主要不是總結評分用,而是在過程中用以教學回饋的工具,有回饋的Mini-CEX才會對學生有幫助。CBD分數的定義方式為該階段完訓後學員應有的程度。

但有醫師反映現在的教育理念,是否適合要求學生成為360度能力都無懈可擊的成品?還是我們應該要尊重個人特色,鼓勵學生發展各自的長才就好。我個人的意見也是偏後者,雖然現有的評分工具是如此,但不代表我們就要用考試領導教學的方式來指導學生。應該要鼓勵他們發展對人生真正有幫助的東西。


回饋:STDS


S: 特定具體的事蹟
T: 及時性
D: 描述性
S: 三明治法


輔導


困難學員的預後不良因素:學習能力不佳,疏離,缺乏自覺


以上是主要議題架構,課程細節列如下


醫師們要如何釋壓


關於壓力改善,職場介入的證據比個人介入要明確,因此是管理者所要下功夫的。
正念:覺察+接納
面對是處置壓力的最佳方式
方便使用的正念技巧:breath meditation, body scan


實證醫學


實證健康照護的三個要素:證據,專家判斷,病人期待
不同研究使用不同的判讀指標


醫師常見的法律問題


凡在行醫始終都有機會上法院
遭遇法律問題時常會使用到的術語:
  • 沒有預見可能性
  • 沒有結果迴避可能性
醫療常規:實證醫學,指引,教科書
醫療水準:當時當地,醫療設施,客觀情況
因果關係:該過失行為出現,損害幾乎確定會發生


病房教學:肝發炎的小知識


肝細胞發炎在balloon degeneration的過程中會放出AST/ALT,一般細胞質內主要為ALT,但若是毒性肝炎會直接使粒線體中的AST釋放出來。一般性損傷或發炎並不會讓黃疸上升,除非肝細胞嚴重發炎到產生壞死,讓肝小葉的局部結構受到破壞,讓膽紅素排出困難,這時才會形成黃疸。而肝臟失代償的表現是合成能力降低。

因此一般性發炎只會AST/ALT上升;黃疸的出現代表有肝細胞壞死;INR上升代表肝臟失代償。


病房教學:感染性心內膜炎


由感染科醫師呈現的案例是感染性心內膜炎,我覺得對家醫科的看診來說也很有啟發性。因為這是一個全身都可能產生奇形怪症,裝成各個器官系統的個別疾病。而且除了發燒之外,其他症狀如疲倦,食慾不振,體重減輕,根本就都是我們科常在看的問題。有在看全身性症狀的人,都應該要將這個重要的內科疾病記在心裡。


跨領域團隊照護


就完全的體現出現行醫療體系對老人醫學觀念與敏感度的不足。


教學門診


學生在教學門診的學習目標應該再檢討。我的看法是,以學員的受訓條件,要培養出門診的照護技能是不可能的。因此目標導向練習單項技能,而非全面技能,會比較合理。以下是我認為可以分開操作的分解動作:

  • 初診問診
  • 複診問診
  • 理學檢查
  • 報告判讀
  • 以LEARN的模式與病人解釋與制定計畫