作者：林彥安醫師
這個月來了一位PGY學員，已經考取本年度內科住院醫師的榜首，生物醫學知識的水平不在話下，因此也一度讓我懷疑，我們真的有能力教學員新的東西嗎？不過教學這件事情，本來就是要以學員的需求為中心，與其預設立場，我們不妨聆聽學員的心聲，為其訂定客製化的學習目標，只要目標符合學員的需求，就不怕不肯學或學不到東西。
內科學與家庭醫學本為一體兩面，在生物醫學方面的知識有著許多重疊，但醫學教育除了病人照護與臨床知識之外，尚有人際溝通，專業素養，系統內執業等等面向需要被滿足。而我以為，兩專業科別主要的差別在於專業素養。
家庭醫學著重在第一線周全性的社區照護，內科學著重在住院高複雜性的重症照護。因此即使共用部分的知識與技能，但培養出的專業素養仍有不同，而我們科最能夠給予志向為內科的學員訓練，也正是本科獨特的專業素養。以下正是我與學員討論後的結論。
1. 全院初診
內科住院醫師主要接受住院照護訓練，但大多是經過他人（門診／急診）評估之後才接手的病人，因此少有機會接觸以＂一個主訴＂為開端（呃，或很多個主訴），從無到有評估全新病人的機會。而全院初診就是家醫科住院醫師所反覆接受的訓練，也適合讓有志於內科的學員在本科的門診發揮所長，累積第一線評估病人的能力。
2. 身心症評估
患者身上的許多不適，有時並非純粹生物因素所引起的疾病，而是來自於背後精神科的診斷。如何有效率的辨認出這些病人，常是接受純粹生物醫學訓練的學員們的困擾。因此我建議可以如同基層家庭醫師一般，學習簡單的憂鬱症／焦慮症的篩檢方式，即使需要會診精神科醫師來做後續評估，也能讓會診單的理由更有所根據。
3. 預防醫學
在預防醫學四段七級（諒我捨棄了三段五級的說法）的架構中，積極的現代醫學治療已經是＂限制殘障＂的末段預防，但如何能幫助患者做到更前段的預防呢？這些其實都是家醫科的日常執業內容。
如果你的病人長出帶狀皰疹，就可以跟他介紹有疫苗可以做後續預防；如果你的病人反覆肺炎住院，就可以問問是否有打過適合的肺炎疫苗；如果懷疑患者有潛藏的癌症，你會抽一堆腫瘤指標，還是採用真正有實證的篩檢方式呢？沒有心血管疾病的患者卻開立阿斯匹林，究竟是老一輩行醫的以訛傳訛，還是已受認證的預防呢？
健康促進，特殊防護，疾病篩檢，這些都是預防醫學的訓練，所能給予學員的。
4. 出院準備
住院的病人治療完成，生物醫學達到能夠出院的標準，但是病人的日常功能卻沒有恢復，家屬又無力照顧，該怎麼辦？你判斷病人需要＂急性後期照護(post-acute care)＂，但又有哪些選項？要怎樣才能符合資格？社區又有哪些資源可以因應？
照會出院準備對住院醫師來說，可能只是一條優先順位非常後面的不起眼order，而且你不會看到它是怎麼運作的，乍看之下很像口號，但這項任務做的好，卻是延續病家連續性照護的關鍵。
以上四項屬於家醫科的本業，分屬上圖家醫科領域的四大分野，也是我主動推薦給學員的學習目標。不過學員自己在病房工作中發現了額外的需求，想要進一步精進自己的應對能力，因此產生了以下兩個衍生的目標：
5. 體制內行醫－－不施行心肺復甦/維生治療與安寧緩和醫療
在充斥重症的內科病房，DNR的會談與簽署，儼然已經是日常工作的一部份，但滿足DNR啟動的條件是什麼？末期病人又該如何認定？都是日常決定治療計畫的關鍵，這些你的thinking process都搞清楚了嗎？
系統跳出安寧照會的提醒，你是趕快把他點掉，還是有在思考這個病人需不需要安寧照護？林口長庚醫院是由家醫科擔任八大非癌安寧的照護團隊，如果病人符合八大非癌的收案標準，歡迎照會家醫科來替患者做更周全的服務計畫。
6. 人際溝通－－壞消息告知
值班突如其來的病情變化或病情解釋需求，要聯絡家屬，或家屬直接找上護理站，常常殺的值班醫師措手不及，有時候更是被迫趕鴨子上架。有些情境確實非常不易，究竟有沒有一套方法架構，讓臨床醫師面對這種高壓溝通處境的時候，心中能多一份篤定與從容？這需要訓練，有學習過這套方法，就更能在日常工作中練習與增加經驗。我個人推薦SPIKES的架構。
總結
由此可見，家庭醫學科能提供給學員的訓練內容包羅萬象，且能夠符合六大核心能力的教學內容。以內科系為志向的受訓醫師，在生物醫學方面的造詣已有一定基礎，如有心學習家庭醫學科的專業素養，則更能成為以病人為中心服務的全人照護醫師。
