這是一個我對學生百問不膩的題目
Sepsis要怎麼診斷呢?
從Clerk問到PGY，每個人都一致性的跟我回答＂SIRS診斷法＂
就是滿足SIRS的兩個條件，加上懷疑感染的可能性
不是說這個方法不對，畢竟以前學校就是這樣教的，現在似乎也沒有改變教法
但是，在實務上會不夠用
PGY的經驗
我在PGY社區內科的時候，偏鄉小醫院，病人又老又病重
我們常說，感染的病人會發燒，休克之前會心跳變快，血壓才會降低
但是，以下的狀況卻常常發生：
病人體溫從來沒有燒過，突然有一天就血壓掉了
病人心跳從來沒有快過，突然有一天就血壓掉了
病人的白血球從來沒有高過，突然有一天就血壓掉了
病人莫名其妙的，就爛掉了
這代表什麼意思？代表用SIRS來偵測診斷敗血症，其實是不夠敏感及準確的
2012年診療指引
針對SIRS敏感性的問題，有沒有解決方法？
有，2012年新發表的guideline，訂立了很多SIRS以外的敗血症診斷標準
我把它當作，用來發現不發燒，心跳不快，白血球正常之感染症的利器
原文的條列很多且雜，相當不好記，我重新整理如下：
敗血症對身體造成的影響，可以用這四種表現來分類：
分別是生命徵象，免疫反應，體液灌流，和凝血異常
傳統的SIRS是著重於生命徵象和白血球的變化
但是，也有其他免疫反應指標能夠參考
敗血症後期也會引發體液灌流不足，引起各種臨床表現的異常
和DIC引起的凝血功能異常，以上兩者同時也是severe sepsis的指標
除了傳統SIRS的標準
收縮壓和平均動脈壓都被納入標準，這可以用來解釋不明原因血壓掉的狀況
另外，意識狀態和血糖，也被當成TPR/BP以外的生命徵象評估
意識狀態改變，算標準 ，很多意識改變來急診的老病人，其實都是敗血症
沒有糖尿病的狀況卻高血糖（壓力反應），也算標準
以前的版本是說Band form>10%
這次也進一步擴大解釋，任何未成熟白血球加起來>10%也算
CRP，Procalcitonin等acute phase protein也被納入標準
這可以解釋為何我們平常一直在抽CRP，因為他可以當診斷標準
CRP的本質是調理素，經由IL-6的刺激由肝臟分泌，可以輔助補體活化和白血球吞噬，被我視為非專一性免疫反應的一部份
當然Procalcitonin的特異性比較高就是了
這邊闡述的是敗血症引起各種體液灌流問題，所出現的表現
腎臟灌流不夠，尿量會變少，Cr會變高
肝臟灌流不夠，bilirubin會變高
腸道灌流不夠，會不蠕動
皮膚灌流不夠，會成斑駁狀
末梢灌流不夠，微血管填充時間延長
全身灌流不夠，乳酸會累積
由於微血管通透性增加的關係，體液滲入組織內
可能會有無法解釋的水腫，以及I/O positive的情況
以後聽到I/O positive，就可以想到可能有未發現的敗血症，或是敗血症正在early goal
至於接近DIC的狀況，是血小板與凝血因子被消耗掉
血小板的消耗非常敏感，我的經驗中和Cr升高是一樣常見的狀況
其他標準
低血氧：PaO2/FiO2<300
其實我覺得這條很不好用，除非去抽動脈血才會知道
因此沒有整理在上面
診斷條件
2012年的guideline沒有特別律定要符合幾條，有就可以懷疑
但2013年的Review & Uptdate 明寫要符合兩條，和SIRS版本的相同
我個人也以兩條為判斷標準
結論
關於診斷感染症
我的心得是，不是有了感染源才去看有沒有符合sepsis
現在我們知道sepsis有如此多樣化的表現
應該要從各種sepsis的表現中找出潛藏的感染症
這是我從PGY學到的心得
補充資料：2016敗血症標準
