四大層面
憂鬱症的治療分成四個層面
首先，精神科和家醫科的看診模式都運用了生物－心理－社會模式
很多疾病也都各別具有這三個領域的成分
因此憂鬱症的治療也必然包含了社會心理的構面因素
但心理社會的介入部分是醫師所不熟悉的，通常也都沒有足夠的施力點
因此常見的狀況是能夠進行評估，但無法有效的介入
接著，有充分的證據表示運動能有效改善憂鬱症
這也是個人能夠掌握的重要生活型態改變，
不過要能夠養成規律運動的習慣，並持續二到三個月才有穩定的效果
心理治療的部分轉介給心理師處理，或直接去掛心理師獨立診比較多
目前被證實有效的心理治療類型是
- 問題解決治療
- 認知行為治療
- 人際關係治療
有書認為心理治療對情緒性和認知性症狀有更顯著的幫助
生物醫學藥物治療是現今憂鬱症治療的主力，其重要性在於，憂鬱症在生物－心理－社會模式中，生物因素的證據非常充分．主任直言，憂鬱症就是大腦的疾病，應該要視同高血壓，糖尿病一般治療，而且所有醫師都可以治療．
有書認為藥物治療對於體質性的症狀有更顯著的幫助
以下就要介紹在這麼多種藥物之中，要如何選擇最適當的治療
神經傳導物質藥物治療
憂鬱症的藥物治療，歷年來根據各種致病機轉（HPA axis啥的），嘗試了各種不同類型的治療．但是，除了神經傳導物質以外的嘗試通通失敗，因此目前的有效治療，僅有針對神經傳導物質的功能調整，神經傳導物質也是目前公認最主要的病理機制．
相關的神經傳導物質有：血清素(5-HT)，正腎上腺素(NE)，多巴胺(DA)
血清素和冷靜的情緒有關，缺乏時會有激動，失眠，焦慮等症狀
正腎上腺素和注意力，警覺性有關，缺乏時會沒有注意力
多巴胺和誘因，動機，活力有關，缺乏時會缺乏興趣和活力
憂鬱症的典型症狀，皆是由以上的症狀類型組合而來
正性與負性症狀
講了那麼多，其實我也沒有分得很清楚，講詳細的血清素受體我也搞不清楚
但是我想到了一個比較懶人直觀的方法
雖然沒有人這樣分，我自己延用思覺失調症的症狀分類，把憂鬱症的症狀類型分成正性症狀和負性症狀兩大類．正性症狀就是病人有但一般人沒有的，如失眠，焦慮，躁動等症狀；負性症狀就是一般人有但病人沒有的，如喪失興趣，沒有活力或注意力．
正性症狀大多是血清素相關症狀
負性症狀大多是正腎上腺素和多巴胺相關症狀
就不要分三類，直接分兩類記就好了
臨床導向藥物治療
正性症狀就送給血清素的藥(SSRI, SARI)治療
負性症狀就送給正腎上腺素和多巴胺的藥(NDRI)治療
兼具血清素和正腎上腺素的藥(SNRI, NaSSA)當然就兩邊都能治，是正負全能型
就看有什麼症狀用什麼藥
另外NE阻斷劑可以治疼痛，因此多了疼痛的indication
除了MAOI以外的藥物都可以當第一線
Agomelatine是褪黑激素的類似物，同時也有NE/DA的調控機能
減少疑慮，增強信心
精神科劉主任一直在演講中減少我們的疑慮，增強我們的信心，真是個GH高手呢
我課後提問，因害怕失眠和食慾不振的副作用，會不敢開立SSRI/SNRI．所以我第一次治療憂鬱症的病人，因為同時睡不好又吃不好，就很孬的開了Mirtazapine．不過主任告訴我，只有Fluoxetine和Venlafaxine最容易有這些副作用，其他都還好．
另外主任也建議我們，治療焦慮症狀效果最好的三種藥是：
- Paroxetine
- Escitalopram
- Venlafaxine
結論
如果上面什麼都不記得了，記得這一張就好了
正性症狀給有血清素的治，負性症狀給有NE和DA的治，兩個都有就用兩者兼具者
Mirtazapine 包吃包睡，止痛止吐，藥物交互作用最少
因為擔心副作用較明顯，比最低有效劑量更低的劑量開始服用
一周內要加到治療劑量，二到三週應該要達到1/4以上的治療反應
如果反應不好，考慮加量，加藥，或換藥
需要augmentation或難治的憂鬱症建議轉給精神科
達到full remission之後，仍要持續治療4-6個月，不可任意減藥
治療完成後兩個禮拜一次慢慢減藥，以防withdrawl syndrome
