一個我看不懂的意識改變
昨天值急診的時候，從台北轉來一個意識改變的病人
我看來看去，找不出意識不好的原因，腦部也沒出血，於是問說為什麼會轉過來
＂台北醫生說大片腦中風＂
我發現我實在不會看＂大片腦中風＂，不太確定，就先照學長的指示照會神經科
有不會的，反正也可以問神經科
解釋了血管內溶栓的必要措施，無論哪一種選擇風險都很高，確實是困難的決定
＂學長大片腦中風要怎麼看啊？＂int學妹也被問所以來問我，可是我也不會
我承認我不會看，所以我開口問了
但神經科醫師寫完會診，教完學妹就走了
但我還是不會啊，所以開口問了學長
＂林彥安，你家醫科不是比我們熟嗎？＂
乾，上次聽到hyperdense MCA sign已經是clerk時候的事情了，根本沒看過啊
然後我就被激到了XDD，當晚衝回去立刻開始翻書查資料
文獻搜尋經過
我已經看過Uptodate，上面沒有提供太詳細的診斷相關資訊
下一個選擇是台灣自己出的本土guideline
臨床特徵也寫得很簡略，不過要查進一步的原文資料，首先要知道＂大片腦中風＂的英文怎麼寫= =．幸好這份2008年出的guideline，至少有標註＂大片腦中風＂的英文，叫做Large hemispheric infarction（LHI），不然語言不通實在很難查．
下一個找到的是2015年出的新版的LHI guideline，但其仍著重於如何支持性治療，而幾乎不提診斷方法，所以這個也不能用．不過又得到了第二個關鍵字，LHI的別名又叫做Malignant MCA infarction．原來之所以會出現大片的腦梗塞，就是因為和MCA（中大腦動脈）有關係，也常會合併基底核或前／後大腦動脈．接下來我想要使用正式的實證醫學資料庫，取得高證據等級的資料，等明天去醫院再查．
下一個找到的是2015年出的新版的LHI guideline，但其仍著重於如何支持性治療，而幾乎不提診斷方法，所以這個也不能用．不過又得到了第二個關鍵字，LHI的別名又叫做Malignant MCA infarction．原來之所以會出現大片的腦梗塞，就是因為和MCA（中大腦動脈）有關係，也常會合併基底核或前／後大腦動脈．接下來我想要使用正式的實證醫學資料庫，取得高證據等級的資料，等明天去醫院再查．
不過，最高等級的資料不是不太有用，就是只有uptodate，不然就是醫院沒買
剩下的僅有一堆＂未經評讀＂的paper．
以下就是我認為比較有用的資訊，都是2012年之後的文獻．
臨床表現
初步的神經學檢查會發現病人可能有：
意識不清，眼神偏移，或是其他高階皮質功能缺損
其中眼神偏移會往病變的方向偏移，簡單的記法就是因為病變的對側眼肌無力，
所以會被病灶處拉過去
這就是眼肌麻痺和側偏的原因
Gaze palsy的兩種可能
眼肌麻痺可能出自於橋腦或額葉的病變
眼睛的運動是由橋腦的第六對腦神經核作總控制，其上還有額葉和第八對腦神經核的上位調控．
如果是橋腦受損的情況，第六對腦神經會直接失去功能，也失去第八對腦神經的平衡調控，所以會失去doll eye sign；如果是額葉受損的情況，第八對腦神經的平衡調控還有作用，所以doll eye sign仍然完好．
鑑別這兩種病灶的方式，除了看doll eye sign，還可以看有無其他大腦或腦幹功能的神經學缺損來協助定位．
MCA大片梗塞的狀況，則是因為額葉受損的關係
皮質功能缺損
這些是MCA灌流範圍缺血，具有特異性的特徵
打到運動感覺區，就是無力，偏癱，或麻木
打到左邊顳葉就是失語症，容易出現廣泛性失語症（global aphasia）
打到右邊顳葉就是visual spatial hemineglect
打到視徑就是半邊失明
電腦斷層判讀
血管方面可能會出現MCA脹大有thrombus
缺血組織會失去灰白質的對比度，打到基底核會變不清楚，打到腦島會變不清楚
因為缺氧水腫的關係，腦迴會因腫脹而變平
結論
MCA大範圍梗塞的重要性是因為大範圍水腫讓腦壓上升，有壓迫腦幹致死的危險
常見的臨床表現除了意識不清，半側無力或麻木，還可能有其他高級皮質症狀
打到額葉會眼肌麻痺，眼神偏移
打到顳葉會半側忽略或失語症
打到枕葉（或是視徑）會半側失明
電腦斷層影像的特徵則可以幫助臨床判斷
