作者：林彥安醫師
冠狀動脈心臟病是一個廣泛的稱呼，其範圍從毫無症狀到急性冠心症，甚至是突發性心臟猝死的表現。冠狀動脈粥狀動脈硬化本身是一個緩慢進展的過程，疾病本身也是動態的，可能從穩定變不穩定，快速轉為急性冠狀動脈事件。因此傳統所稱＂穩定冠心病＂是一個誤導的名稱，因為儘管使用了藥物治療和血管重建，急性事件的風險依然存在。
以往以缺血性/阻塞性冠狀動脈心臟病為中心，經過50年的發展後，也以冠狀動脈粥狀硬化同時作為診斷與治療的目標。因此臨床的關注目標也從功能上的缺血轉移到解剖上的疾病負擔。
今年指引最大的特徵引入了＂慢性冠心症＂的稱呼。此一名稱強調了冠狀動脈心臟病持續與動態的粥狀動脈硬化過程，也可能轉成急性病程。據此取代了以往所稱的＂穩定冠狀動脈疾病＂或＂穩定心絞痛＂。
將冠狀動脈心臟病以急性與慢性區分，急性冠心症的定義如同以往，而慢性冠心症分成六大整體：
新的分門別類
- 急性冠心症或血管重建之後的穩定症狀
- 疑似冠心病的新發心臟衰竭
- 疑似冠心病的穩定胸痛或喘
- 無症狀患者在篩檢中發現冠心病
- 血管痙攣性心絞痛
- 微血管失能
其中前兩項的急性病程，較不是本文討論的目標
在此交代一下診斷的工具：有症狀和無症狀的冠心病都可以用冠狀動脈斷層攝影(CCTA)作為第一線檢查，至於兩種非阻塞性的疾病(INOCA)，標準上都需要心導管檢查較佳。
胸痛或喘與冠心病的關係
不同形式的胸痛，背後可能為冠心病的機率不同。典型心絞痛的定義為符合三項症狀特徵（特性，加重，減輕），符合兩項稱為不典型心絞痛，符合一項稱為非心絞痛。可以發現典型心絞痛在不同年齡層為冠心病的機率最高，而喘也有可能是冠心病的表現，無論性別機率在非心絞痛之上。
指引中指出兩點：第一點是任何喘並懷疑慢性冠心症的病人都要評估左心室功能，如收縮分率<40%就要做壓力測試找出缺血；第二點是擴張性心肌病變中，20%同時存在阻塞性的冠狀動脈疾病，而且可能只會出現喘的症狀。因此在喘的患者中找出心臟缺血很重要。
診斷工具與檢查流程
這張圖包含著臨床上常用於阻塞性冠狀動脈疾病的檢查（不是全部，例如壓力性心臟超音波，心臟核磁共振就沒有納入）。核子醫學心臟掃描因為敏感性與特異性都高於運動心電圖，不受運動功能限制，又能夠判斷缺血的區域與範圍，因此為健保給付的優先檢查（死角：已經供需平衡的多段血管阻塞可能看不出來）。
但是冠狀動脈斷層攝影的表現更好，專攻結構性診斷，除了阻塞性疾病之外，更能夠看出非阻塞性斑塊，等於能夠做出早期的疾病診斷。只是需要自費使用，本院約23000元，在還不需要心導管檢查之前是效能最好的非侵入性檢查。雖然輻射暴露比核子醫學檢查少，但缺點是在鈣化嚴重的血管或老人會高估阻塞程度。
上圖是普遍性的一般檢查流程，出現症狀時先搭配基本檢查(抽血基本建議包含troponin, NT-pro-BNP, LDL-C)判斷疾病的事前機率。中度可能性需要額外檢查來判定風險，低度可以不做檢查，高度可直做心導管。心導管不是診斷冠心病/慢性冠心症的優先選項，先以妥善的藥物治療才有改善病程的效果。臨床上符合需要做心導管的狀況如下：
- 高機率臨床症狀（參考上方事前機率的圖）
- 缺血面積大於10%
- LVEF<40%
- 斷層攝影發現高風險結構（左主冠狀動脈疾病／近端左前降支疾病／多段血管疾病）
- 運動心電圖高風險表現
- 藥物治療效果不好
非阻塞性疾病INOCA
雖然冠狀動脈疾病大部分來自動脈粥狀硬化，藉由年紀，抽菸，三高等因素累積而成，動脈硬化狹窄到最後就會血管阻塞，就是我們傳統所認知的冠狀動脈心臟病。但是有些狀況既不是動脈硬化，也沒有阻塞，造成的慢性冠心症就稱為＂非阻塞性缺血(INOCA, ischemia with no obstructive coronary arteries)＂
INOCA也是一個統稱，裡面分成血管痙攣和微血管失能兩種：
- 血管痙攣就是血管收縮了導致缺血，稱為變異性心絞痛
- 微血管性就是指微血管供血不良，稱為微血管性心絞痛
其實微血管性心絞痛只是比較難診斷，容易沒想到，主要治療和動脈粥狀硬化疾病沒什麼差別，重點在於變異性心絞痛用鈣離子阻斷劑比較好，其他治療觀念一樣。
無症狀篩檢的風險評估
沒有症狀的人要怎麼篩檢心血管疾病？
建議40-75歲之間的人使用TwCCCC風險評估量表（前面兩個C是金山社區的意思，後兩個C是指心血管cohort），包含年齡，性別，BMI，抽菸，血壓，膽固醇等參數算出總分。
但是一些高風險族群，則排除在使用範圍外。例如說糖尿病/腎臟病，不要做估計，應該直接控制危險因子，以糖尿病為族群的篩檢研究，也沒有讓預後更好。
以10年冠心病風險>7%為分界,分數為18分以上
- 低度風險不建議檢查
- 中度風險以下建議使用冠狀動脈鈣化指數(CAC)
- 中度風險以上建議使用運動心電圖，或冠狀動脈斷層攝影(CCTA)
非藥物與藥物治療
- 第一步是能改善病程的治療
- 第二步是能控制病生理的治療
- 第三步才是症狀治療
第一步的藥物包含抗血小板，一般使用阿斯匹林75-100mg/d；有周邊血管疾病或中風者建議為clopidogral，有做過心導管則建議短期使用雙重抗血小板藥物，高風險群（糖尿病，慢性腎病，收縮分率下降心臟衰竭，缺血性中風，周邊血管疾病）再加上抗凝血劑；降膽固醇藥(statin)可以改善動脈硬化病程，但要降到<70mg/dl，極高風險則要更低至<50mg/dl；秋水仙素因其抗發炎效果，在次級預防的價值在近年已被證實；
血壓同一般建議控制目標<130/80mmHg，可優先使用保護心臟代償變形的腎素-血管張力素-醛固酮系統抑制劑(ACEI/ARB)；糖尿病可優先使用心血管保護效果的排糖藥(SGLT-2 抑制劑)與腸泌素(GLP-1受體促進劑)，TZD和metformin也是優先選項(彌補了ADA 2023指引的死角)。
第二步Ranolazine雖然在台灣是自費用藥，但能以控制鈉離子通道的方式防止細胞層級的缺血，被建議用在第二線治療。
第三步就是傳統上用的抗缺血藥物。具心臟選擇性與血管擴張性的乙型阻斷劑可以改變左心室收縮分率下降患者的預後（死亡率和心血管事件）但其他選項不行。現在更傾向於先使用上述能改變疾病的藥物，這影響著開藥的最佳先後順序。
第二步Ranolazine雖然在台灣是自費用藥，但能以控制鈉離子通道的方式防止細胞層級的缺血，被建議用在第二線治療。
第三步就是傳統上用的抗缺血藥物。具心臟選擇性與血管擴張性的乙型阻斷劑可以改變左心室收縮分率下降患者的預後（死亡率和心血管事件）但其他選項不行。現在更傾向於先使用上述能改變疾病的藥物，這影響著開藥的最佳先後順序。
