山地醫療臨床案例
來了一個慢性蕁麻疹與慢性喘的病人，曾來訪醫療站很多次。依照健保雲端的資料無法確定診斷，也因此常常到處打止癢針。最近幾天蕁麻疹變化與搔癢加重，容易喘。聽診頗為正常沒有問題，血壓血氧正常，心跳為100上下是最近都這樣。
所以幫他打了抗組織胺和類固醇，因為本來就有懷疑同時有氣喘和心臟衰竭，上次給心臟衰竭的藥也很快有效，所以這次我也兩種治療都給讓她回去。但是幾個小時後又跑了過來，說癢沒消，喘變嚴重，而且臉頰也腫起來。這就麻煩了，這到底是什麼東西啊？
其實一直沒有證據支持心臟衰竭的診斷，氣喘也一直都是病人自述，我沒看到根據。血壓血氧一樣沒事，心跳還是100上下，聽診肺部，喉頭部位也都非常的清晰，沒有聽到我想找的鑼音或喘鳴音，呼吸雜音等等的。
問她最近有沒有碰什麼會過敏的東西，說三天前診所開了抗生素給她，同一時間衛生所開了降心跳的藥（這個會加重氣喘）。雖然我聽不出現在有氣喘的樣子，治療心臟的藥也都給了（但沒有心臟疾病證據），但這該不會是抗生素過敏吧？
同一時間，病人還在一直央求要我幫她打止癢針，旁邊的護理師出現了要不要加打更強效類固醇的聲音。我猶豫一下後覺得先不要，因為中午都打過了，還會變差代表不是類固醇可以治療的。重新盤點狀況：蕁麻疹狀況加重，喘加重但原因不明。雖然血壓正常，但應該要懷疑有兩個系統的過敏反應發生。
不對，這個應該要打腎上腺素。
雖然一般來說系統性過敏反應(anaphylaxis)來的又急又快，不像是會持續兩三天慢慢變化的情況。但如果是的話呢？那就真的不是抗組織胺和類固醇可以處理的。現在心跳99，打嗎？能夠承受心跳加速的風險嗎？若心跳加速太多，反而惡化心臟功能的可能性是？
但是文獻說：血壓正常時打腎上腺素是鮮少有不良反應的，我應該要相信我唸過的書，對嗎？
但如果不做病人也不會好，臨床診斷就是全身性過敏，對吧？
但如果不做病人也不會好，臨床診斷就是全身性過敏，對吧？
那就還是半支腎上腺素下去了。
同時我也盯著監測儀好幾分鐘：心跳從97變93，再從93變99，再往上跳到102，然後就沒有再往上了，再來就慢慢降到90。臉消腫了，也慢慢不喘了。看來還是一個全身性過敏。
全身性過敏的原理是，IgE抗體主導的立即性過敏反應，引起全身性的組織胺釋放，造成全身性症狀，因此需要快速診斷治療。以下有三種途徑：
1. 以皮膚黏膜症狀表現(一般是蕁麻疹)
合併呼吸窘迫症狀，或合併低血壓／休克／器官失能症狀
有呼吸或循環表現之一就可以。
有呼吸或循環表現之一就可以。
2. 接觸過敏原後血壓降低
這也是一般典型的全身性過敏=>休克的表現。一般從基準血壓，收縮壓降低30mmHg算有意義。大人收縮壓<90mmHg也算，小孩需要按照年齡查表。
3. 橫跨兩個系統的以上的症狀
過敏反應會表現在皮膚黏膜／腸胃道／呼吸道／心血管四個系統的症狀，如果超過了一個系統的範圍，四個系統出現兩個以上，也要懷疑有全身性過敏。
常見的誤區
- 沒有低血壓，所以不是全身性過敏=>診斷不需要低血壓，這個病人也沒有
- 誤認為是呼吸道或心血管事件發作=>像我一直在想是不是氣喘或心臟衰竭
- 雙相或延遲性反應=>可以一段時間後再次發作，或持續好幾天
- 只打抗組織胺和類固醇=>只能治療蕁麻疹
- 不敢打腎上腺素=>肌肉注射的安全性很高，血壓正常也能打
