作者：林彥安
今天下班前接了一個可怕的病人
剛來診
61歲男性，冠狀動脈心臟病和中風過：心臟衰竭LVEF 21%
主訴一個禮拜以來逐漸全身無力，這一兩天意識改變
TPR：35.8/58/20； BP 8x；SpO2 91%； E4V4M4
總之就是沒辦法集中精神也不能跟你對話
我一開始的診斷就下 hypoactive delirium
(還有同事來問我這個帥氣的診斷名是什麼東西,就是不會吵鬧的delirium啊,不過這個診斷我在intern的時候就會下了)
對此我是有絕對的把握的
至於survey方式跟意識改變是相同的
家人說在家裡的血壓就是8x，不過我還是怕怕的
而且光看第一行字也知道是sepsis
所以開單時默默的把PT和lactate補了上去
第一輪
等到第二次量血壓的時候，6x/4x
第一輪檢查的結果，胸部X光沒什麼事
EKG就是竇性緩麥
ABG呈現pH 7.56，呼吸性鹼血症，大概就是缺氧引起的過度換氣
大致沒辦法說明什麼事情,新增加什麼判斷資訊
可是，手腳冰冷，血氧含量一直測不到
而且那個血壓我可沒種跟他賭，就先報告VS，得到了＂再觀察＂的指示
可是我心裡還是毛毛的
第二輪
第二輪抽血結果也出來
WBC 14300；seg 91%；Hb 7.6；PLT 93000
INR 2.1
我背脊瞬間發涼，這分明就是Severe Sepsis
要early goal的，雖然還不知道感染源，但我真的很想打抗生素
因為光是灌水是沒有用的
VS指示灌300ml，輸紅血球和冷凍血漿
同時我真的很想給他打Ertapenem之類的東西
第三輪
很快的第三輪結果也出來
Cr 1.59；Na 113；T bil. 2.4；CRP>1xx
Lactate 54
傻眼
VS要我去跟家屬解釋做CT，我眼見不妙，自己跟家屬多加了幾句：＂這是敗血症，很嚴重的敗血症，隨時可能會有變化＂
＂隨時可能出狀況，如果需要插管，電擊，壓胸的情況，你們要做嗎?＂
我第一次在急診跟人這樣講，可是，不講不行
對方也很明快的答應了
我臨走之前，下的診斷是這樣
1. Severe sepsis
2. Hyponatremia
再多熟悉意識改變的處置
這事也反映了我自己在面對極重症病人的時候，其實是很沒有把握的
例如說少量灌水，和上抗生素這種事情，都是提前半個小時就可以做的
一些處置上都需要別人的背書，在反應速度上，相當不利
所以希望自己可以多遇幾次這種病人（意識改變或delirium）
把處置流程熟練，自己做出完整的處置
這樣子才能在面對嚴重病情時做出最明快的反應
