作者：林彥安醫師
憂鬱症的治療遇到困難是臨床上常出現的問題。以往的文章都是探討成人的難治型憂鬱症，或是老年憂鬱症的治療，因此這篇新英格蘭醫學期刊的文章嘗試提出＂老年的難治型憂鬱症＂治療方針。
難治型憂鬱症 的意思是指＂藥物＂的治療反應不好（不包含心理治療或其他非藥物治療）。一般認定的難治型憂鬱症，是試用了兩種抗憂鬱劑至少八周仍沒有改善。這張細節講起來還蠻多的，不過重點只有三點：
- 先確定診斷對不對
- PHQ-9好用
- 加藥先加Abilify
診斷對不對
首先要評估是否有其他未診斷/處置的疾病：例如身體疾病，營養缺乏，物質使用，中風或其他精神疾病。特別是躁鬱症（雙極性情感疾患），常常以重鬱症表現但治療不好。其他像是自殺意念增加，認知減退，精神病症狀等，都要優先轉介給精神科治療。
額外的抽血建議包含甲狀腺，D和B12，這是我平常就在做的，不過內文並沒有提到要抽什麼血，我自己覺得還要再加鋅。
監測方式
評估症狀與治療反應的時候推薦使用量表，尤其是PHQ-9問卷，包含重鬱症的九種症狀分數，也是平常就有幫病人評分的問卷，理想的治療目標應小於5分。用GDS系列也可以。
藥物增強治療
根據先前治療的反應，如果藥物有部分反應，可以先增加劑量。再加上第二代抗精神病藥-- aripiprazole增強治療(2-5mg起,最大15mg)，這種藥對心理健康有較好的實證（比鋰鹽和T3強）。Aripiprazole的常見副作用包含靜坐不能(26.7%)，多夢(26.7%)，體重增加(19.8%)。
如果一開始就沒有反應，建議依據不同診斷處置
- 持續性憂鬱症可以加上心理治療。
- 輕中度重鬱症可以加aripiprazole，或根據病人症狀換其他藥。如缺乏動機考慮SNRI或bupropion；失眠，食慾降低，體重減輕考慮mirtazapine。
- 重度重鬱症需要較複雜的藥物組合，或是電痙治療，穿顱磁刺激等儀器治療，這就需要轉介給精神科醫師做處理。
但是這篇對於其他合併用藥就很少著墨，內文也無提及持續性憂鬱症要怎麼處理。
總之重點：
- 先確定診斷對不對
- PHQ-9好用
- 加藥先加Abilify
