不過另一個讓我掛心的問題是，低密度膽固醇LDL一直保持在180上下。
本來有嘗試降膽固醇藥物治療，但因為患者的脂肪肝使肝指數一直偏高，一開藥上去肝功能就飆高到三倍以上，只能停藥，等肝功能正常後再換藥開，但還是又飆高起來。反覆幾次之後，我就和病人共同決定，在體重減輕下來讓脂肪肝變好之前，暫不用藥。加上ASCVD十年風險估計始終在3~4%之間，我也就說服自己不用藥也沒關係，也給予了患者很多生活型態改善降血脂與減重的技巧（不過患者一直無法成功減重下來）。
結果不久前病人胸悶去心臟科檢查，施做電腦斷層冠狀動脈血管攝影的結果，發現了總計4條血管的狹窄，其中一條狹窄還在70%以上。這件事給我很大的打擊，按照最新指引小心治療病人的結果，換來的是患者竟過早發生了心血管疾病，代表在我這裡做的心血管疾病初級預防是失敗的，需要直接升級成次級預防。
而在我震驚之餘，患者也覺得很疑惑：沒有抽煙，沒有家族史，到底為何40出頭就這麼會塞血管？因此我開始跟他討論，幫他找找看還不為人知的危險因子。
結果lipoprotein A數值果然明顯過高。這是一種特殊種類的膽固醇脂蛋白，大部分為遺傳性，為心血管疾病風險的增強因子，此類因子過高的人心血管罹病風險會明顯增高；此外也新診斷了中度睡眠呼吸中止症。在這些因素的加成之下，這件患者過早罹病的事情終於開始說得通了。
