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2024年8月4日 星期日

2023年JAMA五大實證肥胖治療


作者：林彥安醫師




除了台灣國健署在去年把肥胖治療指引翻新之外，JAMA醫學期刊也在2023年底發布了<成人肥胖的治療處置>，整理了五大實證建議的肥胖治療方針。


肥胖定義與共病





國外的肥胖定義與台灣不同，在此引用台灣國健署指引的定義：BMI 24以上為過重，27以上為肥胖；此外若腰圍過寬則另外稱為＂腹部肥胖＂。

雖然肥胖大多屬生活型態疾病，但少數也有著次發性的肥胖原因，例如甲狀腺低下，高皮質醇症，精神疾病如暴食，藥物副作用，或遺傳基因等。

肥胖的共病也就是併發症，包含常見的三高疾病，呼吸道的氣喘，睡眠呼吸中止症．腸胃道的胃食道逆流，脂肪肝，尤其是膝蓋的退化性關節炎等。


減重目標與共病改善






也因此成功達成減重目標可以改善共病，例如：減重5-10%可以改善血壓，血糖，與血脂；10%以上才能夠改善脂肪肝和睡眠呼吸中止症；藉由減重手術而減重超過15%者，可以得到降低死亡率與提高生活品質的好處（減重的好處與治療方式無關，只與體重降幅有關）。


五大類實證肥胖治療






在所有實證的療法：飲食，運動，藥物，手術之外，排序最優先的其實是行為介入治療。行為介入可以提高遵從度與達到目標的機率，是減重治療計畫的基石。

飲食計畫的原則是藉由限制食物來取得熱量赤字；台灣核准的減重藥物效果大致在5%上下，減重藥物效果最好的Tirzepatide是屬於GLP-1腸泌素藥物，可達20%的減重幅度但未在台灣上市，因此本文只提及不探討；減重25%以上的效果大多需要內視鏡或手術的方式來達到。





這張大致上紀載著不同治療選項對應BMI的適應症，非藥物治療在BMI 24以上開始；藥物治療於BMI 27以上有共病症，及BMI 30以上無共病症開始；若糖尿病或高血壓等慢性病控制不佳，BMI 27.5以上可以手術，或是BMI 37.5以上無共病症可以手術。


行為介入治療





行為介入諮詢建議在前半年安排14次以上，其中包含著許多不同要素：

  • 目標設定可以提高目標達成率達68.2%
  • 相對的不設定目標，達成率只有其一半左右
  • 對於飲食／運動／體重的自我監測，就可以改變個人的行為
  • 另外睡眠不足與慢性壓力也會改變食慾與代謝問題，需要辨認與解決

納入行為改變技術的治療計劃可以達到平均5-10%的減重幅度，其效果會在治療開始後6-12個月間達到最大


飲食建議





大家最常心心念念的就是應該要採取哪種飲食療法，然而無論是何種有效可持續的飲食法，都不脫以下三種原則：

  1. 份量控制
  2. 避開加工食品
  3. 增加蔬菜水果

極低熱量飲食可以達到10%的降幅，但需要在醫療人員監督下執行

另外有經過實證的飲食法有三項，個別附帶不同的健康好處，改善三高數值等

  1. 低脂素食或蔬食風格飲食: 平均-6.6kg
  2. 低碳水飲食: 平均-6.4kg
  3. 地中海飲食: 平均-2.5kg

內文中也有提到：如果用高蛋白代餐代替一天中的1~2餐，平均也有多減1.44kg的效果
台灣肥胖防治指引所提及之營養治療如以下連結。

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運動建議





運動因減重效果輕微，不是單用於減重，而是提高整體的健康狀況與預防復胖。有氧運動有助於消除內臟脂肪，阻力訓練有助於保留除脂瘦體重。

若沒有時間運動，則建議增加一般活動的方式：

  1. 每坐一小時起來走兩分鐘
  2. 爬樓梯
  3. 增加步數(每日增加1800步多減重0.5-1.5kg)


藥物治療






台灣FDA所核准的減肥藥物只限於以下三種:

  1. liraglutide(商品名Saxenda)
  2. naltrexone+bupropion(商品名Contrave)
  3. orlistat

扣除對照組後的減重幅度約為4-6%之間。Contrave和Orlistat的效果皆以每日最大劑量來計。

然而semaglutide(商品名胰妥贊)在台灣用於減重還是很熱門，因此特別列出所有使用semaglutide的研究數據做為參考：

  1. 每周皮下注射2.4mg 68周，平均減12.5%
  2. 每日口服50mg 68周，平均減12.7%
  3. （二型糖尿病患者）每周皮下注射1.0mg 30周．平均減3.6%

另外降血糖藥物metformin雖然沒有減重的適應症，一般也被認為對體重的影響是中性，而在研究中使用每日1500mg，可以比對照組多減3.5%，且能夠減輕抗精神病藥物的增重效果。


內視鏡／手術治療






內視鏡的減重治療包含胃內水球和袖狀胃切除，前者以水球的體積佔去胃的容積，後者則用內部縫合的方式縮減胃的容量，兩者大致可達成-10%的效果。

外科手術可預期有25%以上的減重效果，但長期仍有復胖風險。

腹腔鏡袖狀胃切除是最常被使用的術式，切除胃大彎而保留較少的胃部空間。

胃繞道手術最為複雜，將小腸分成兩個分支，分別接到切除後有功能的小胃，與無功能的大胃，且涉及腸道內分泌的改變，效果更佳但有長期營養吸收不良的疑慮。


結論


完整的肥胖治療架構，可以從行為／營養／活動／藥物／手術這五方面來檢視，治療團隊與患者如果採用這樣的架構來了解，尤其是納入行為介入模式，相信能進一步提升治療的完整性。


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