肥胖醫學專科準備心得

過重與肥胖診斷的爭議

其實以個人生理性健康觀點來看，最佳的BMI根本就不是18.5~24。因為根據台灣自己的統計，死亡率最低是切在BMI 22，三高罹病率的增加是切在BMI 23，而亞洲過重標準也是訂在BMI 23。會把過重訂在24，純粹是因為訂在23的話，就有一半的人口要介入治療！不符合公共衛生的成本效益原則！！！訂24的話要處理的人就比較少。

這也符合我們平常的觀察印象，BMI在23~24之間的人就已經顯得＂有點肉＂了，因為疾病風險和死亡率是真的有在上升啊！所以如果是真的對自己的健康有要求的人，可能要考慮以BMI 22~23為目標，不要迷信標準訂在24。

至於肥胖切在BMI 27的問題，主要也是因為代謝症候群的風險激增，同樣也不代表BMI<27就是健康的。也就是說，用BMI來定義肥胖，是一個以BMI來預測代謝症候群的行為。

整體來說，BMI切點設在24和27，都是在台灣流行病學上有其意義，但卻是證據力沒有很高，有其模糊地帶的折衷。當然，當我明白代謝症候群是個假議題之後，內心其實是不太同意這樣以代謝症候群的預測力，來定義肥胖的概念，這就要看未來要拿什麼標準來修。

標準是人訂的,並不是生物學上的絕對值。

證據最強的是BMI切在23(WHO/IOTF亞洲建議)。關注肥胖議題就是因為容易得慢性病，這個風險增加的切點就是BMI 23，所以我會暫時認同這樣的定義。

拿腰圍來診斷腹部肥胖的標準，為男90cm女80cm，主要是作為預測代謝症候群和糖尿病的風險，這就沒什麼爭議。

體脂率也不是真的沒有答案，只是因為測量信度的問題無法提供統一切點，目前從DXA測量體脂數值，以BMI換算推論結果為：

男 過重23% 肥胖25%
女 過重35% 肥胖38%

飲食運動以外可能的其他增重原因

首先證據等級最高的是戒菸，平均增重4.1公斤。生產後體重增加幅度平均在3-4公斤之間，更年期因為雌激素的減少，會傾向接近男性的腹部肥胖，平均體重增加2-5公斤。雖然表格中沒有提到，反覆減重失敗復胖，也容易形成腹部肥胖。

相關的內分泌疾病包含甲狀腺低下，類固醇過多的庫欣氏症，生長激素過多的肢端肥大症，以及增加胰島素阻抗的多囊性卵巢。不過疾病因素的影響仍然沒有飲食運動來的大。

一些特定藥物也會導致體重增加，例如說較舊的血糖藥：增加分泌或增加胰島素功能的類型等等，因此近年來都提倡優先開立不影響體重的新血糖藥。特定的抗憂鬱藥物/抗精神病/抗癲癇藥
也都與體重增加有關。與藥物相關的因素，可以諮詢相關專科醫師是否更換適合的藥物。

肥胖可考慮的診斷性檢查

一般常規建議的只有空腹血糖血脂。懷疑脂肪肝可先做肝功能，有異常再做超音波；症狀像睡眠呼吸中止症，可考慮排睡眠檢查；懷疑心血管疾病，可先做心電圖，以上是高證據強建議。懷疑甲狀腺低下時再抽甲狀腺功能，懷疑多囊性卵巢時再抽總高固酮等等，這些是中證據弱建議。內分泌疾病檢查並非常規建議。

改變飲食習慣的治療

目前的飲食習慣改變中，有減重明確證據的只有減少含糖飲料：6個月內可瘦2-2.5%。可能都牽涉糖類代謝，說實在的和吃排糖藥的效果差不多，且減重幅度不足以降低心血管疾病風險。目前認為僅遵從原型食物，減少零食加工食物等作法，熱量僅減少每日100~200大卡，因此需要額外限制熱量才容易減重達標。

在熱量限制下，少量多餐的效果並不明顯，且因為進食次數增加，造成份量不易掌控，反而有熱量過多的風險，因此不建議用於減重。

隨機分派研究顯示，吃不吃早餐的減重效果是一樣的。但有觀察性研究中指出，吃早餐者體重較輕，不吃早餐或早餐熱量低者較肥胖，因此建議吃早餐還是比較能減少此一風險。順著這一條邏輯，如果早餐吃多，晚餐吃少又會如何呢？答案是限制熱量下，體重與腰圍會下降更多，並且同時改善三酸甘油酯和血糖。因此不但要吃早餐，早餐多而晚餐少，對減重更有利。

各種減重治療用的飲食法

不管是什麼名稱的飲食法，終究是為了減少熱量。能減少熱量的做法包含：

1. 使用代餐
2. 份量控制
3. 減少特定食物攝取

無論是哪種飲食法，長期穩定的體重降幅約為5%。

低熱量飲食是減重的核心金律，約每日減少500~750大卡，熱量約落在1200~1600左右。在具體做法中，份量控制法是可以長期持續的方法，可以運用份量控制餐盤來達到。使用代餐因為能更精準的控制熱量份量，能夠多減2.5公斤，也是能長期使用的方法（建議等級1A）。

極低熱量飲食為每日<800卡，為了減少肌肉損耗，本質上是一種以高蛋白為基礎的飲食法，最大特色是短期間可以減少16%體重。但是因為熱量控制非常激烈，長期也會復胖至平均，只能夠短期使用。因此出現的改良方案就是間歇性斷食：一天正常吃一天吃極低熱量，或是攝取平日熱量的25%以下。有52斷食與隔日斷食不同做法(但168斷食沒有在建議裡面)，長期減重效果和低熱量飲食同等，可以視為另一種降低平均熱量的手段。

改變營養素比例的做法在前半年比較顯著，但長期下來還是會復胖沒有超額報酬。高蛋白飲食是指蛋白質熱量佔比在20%以上，而蛋白質吃到30%以上，和生酮飲食都有抑制食慾的效果，這點對於增加飲食的遵從度有幫助。生酮吃每日10%以下的碳水，另一種做法是：醣類先每日吃20克，再視情況增加到50克。

低脂飲食和低醣飲食都對改變血脂有幫助。低脂能夠降低低密度脂蛋白膽固醇，低醣能夠提高高密度脂蛋白膽固醇和降低三酸甘油酯，也是糖尿病患者能考慮採用的飲食。低醣在前半年的減重效果比低脂更好，長期則差不多。

極低熱量飲食和生酮飲食因為極端限制和不均衡的特性，只能夠在醫護／營養師的監督下短期使用(生酮飲食建議為2個月)，長期還是要回歸每日飲食指南的均衡營養。

飲食以外的體重控制計畫

完整的減重計畫需要包含：飲食+運動+行為治療。

研究表明，運動在飲食控制之外可以額外增加20%的效率。也就是，飲食控制降5%，運動再降1%(20%)．理論上總和是-6%？坊間通常流傳著飲食7分運動3分，或飲食8分運動2分的說法，但是如果要按照此研究數據量化的話，應該是：飲食84%，運動16%。

營養諮詢在前半年要安排14次，半年之後為一個月一次。除此之外還要設計有效的行為治療介入方案，才能夠有效修症患者行為。行為治療策略列舉如下：

1. 制定較實際的目標
2. 自我監控
3. 刺激控制／問題解決／壓力管理／行為強化
4. 飲食習慣／營養衛教／身體活動
5. 社會支持
6. 認知重建

各種減重治療的量化效果比較

• 不管哪一種飲食法減重，長期降幅為5%。
• 藥物Orlistat可多降3-5%
• 針劑liraglutide 3mg/d可以多減5-6%
• 針劑semaglutide 2.4mg/wk可以多減12%。
• 在糖尿病使用SGLT-2抑制劑大概是降2.5公斤。
• 內視鏡治療（水球或胃袖狀縫合）10-20%。
• 袖狀胃切除手術25-30%
• 胃繞道手術30-50%。

老年人的減重觀

老人在扣除肌少症和功能的影響之後，BMI對健康和死亡的影響並不顯著，甚至飲食介入計畫不能夠改變死亡率，甚至BMI過低的老人有更高的死亡率（老年的肥胖矛盾）。目前有文獻認為對老年人而言死亡率最低的BMI再於27~28之間。

因此在老人身上的減重計畫需要評估整體是否能對患者帶來好處：是否能減少疾病負擔（退化性關節炎／睡眠呼吸中止症），是否能改善整體功能，是否能改善生活品質是否有助於慢性病控制（糖尿病或心血管疾病）等等。

在老人身上的減重治療會更接近減重醫學的核心「改善身體組成」，或是增加瘦肉組織。而更進一步要以老人醫學介入的觀念思考，是為了老人的功能變好而去做體組成治療介入。

筆試口試的準備事項

我個人認為是不太容易準備的，因為指定考試範圍相當多。雖然學會會訊的研究與新知很多內視鏡與外科知識，不過筆試和口試都不怎麼考。至於Lorcaserin當然根本就沒有出了。

筆試部分，可準備比例大概是50%。成人肥胖實證指引那本書貢獻了37%的分數（可以大致上算做40%），這本書如果只看結論的話會一知半解，想要融會貫通的話建議所有細節都要好好看過兩遍。學會會訊後面的題目共計100題，考卷中出了5題，效益不算高。王姿允醫師的腸內菌演講內容則佔了6題。 王醫師本人表明學會請她出了10題，可能有另外4題是我沒有認出來的。另外一般糖尿病醫學也占了大概10題左右，這部分應該是不太需要準備。

口試部分有四題。其中一題是兒童肥胖防治實證指引，我因為完全沒念所以被全部電爆，雖然兒童不在公訂的考試範圍裏面，以準備考試的觀點來看還是看一下好；第二題是年輕女性的減重門診評估，記得一開始要先問BMI和腰圍多少，不要什麼數字都不知道就一直講，然後進行病史詢問與身體檢查；

第三題是六大類食物和熱量計算與營養素分配設定。這一點我建議要去看國健局每日飲食指引，與衛服部提供的減重熱量計算公式。中間會跳出一個子題說如果你要設定吃高蛋白，要如何做個人化的飲食建議？這題還沒有人答出來就轉下一題了，但如果是我的話會回答：看病史以及生化抽血。如果有糖尿病或HDL/TG異常，就是高蛋白偏低醣，如果LDL高就是高蛋白偏低脂。糖尿病前期和高血壓的話就是都可以，因為低醣能降血壓血糖，低脂能預防進展成糖尿病。另外也考Orlistat的藥物特性與劑量用法。

第四題考胰島素阻抗和GLP-1。胰島素阻抗的意義，計算公式和單位要會，GLP-1的減重和降血糖機轉要會，台灣有哪幾種GLP-1RA?用於減重的劑量，學名和商品名是?GLP-1有幾個胺基酸?內生性GLP-1半衰期多少?做成GLP-1RA之後為什麼可以延長半衰期?HOMA-IR和GLP-1是什麼縮寫也都會問。