家醫科的抗生素秘笈

 

作者：林彥安醫師

在住院醫師前期的時候，我創作了一篇＜抗生素超簡單入門＞，但後來遲遲一直沒有後續。雖然有過開始整理門診實務常用抗生素的想法，約從兩年前就一直拖延，不知道最近發什麼神經才密集整理完成，與前篇相隔了大約五年。內容與前篇也沒有從屬關係，不需要先看過前篇也能看懂。想要盡量以台灣本土刊出的指引為主體，有些部份的建議會與美國不同。

不過耳鼻喉區域的感染沒有找到本土資料，因此用國外的資料來代替。希望以這個初版為基礎，日後以滾動式修正的方式逐步修訂完善。

2022年台灣幽門桿菌篩檢指引

首先比較各種篩檢幽門桿菌的方式：

可以發現碳13吹氣測試的能力甚至超過侵襲性檢查，因此113/08/01起，以下三者確認幽門螺旋桿菌感染，可健保給付除菌治療。

• 上消化道內視鏡切片檢查
• 碳13尿素呼氣檢查
• 幽門螺旋桿菌糞便抗原檢查

現在是第一線四合一的時代。因為台灣近期幽門桿菌對clarithromycin的抗藥性，大部分地區皆高於15%，只有地區clarithromycin抗藥性<15%，才會第一線使用三合一療法。

根除率最高為PACM四合一達88%；Bismuth四合一可以通用一二線治療，第一線根除率約80%；其餘應可視為PACM的簡化版本，混合(hybrid)有分成順向和反向，兩種方向都可採用。也有附上2017年共識益生菌輔助治療的建議。

治療完成後需要用前表的檢驗方式確認治療效果，但需要先停用PPI二週，與抗生素四週後再行檢驗。

2018年台灣肺炎診療指引--社區型門診治療首選

肺炎主要是臨床診斷，初步治療也是經驗性治療。對輕症來說可以依據症狀與臨床判斷，單用二代的penicillin/cephalosporin類，或tetracycline/macrolide類藥物。但隨著風險增加，就開始建議要考慮合併典型與非典型細菌用藥。Tetracycline只建議用在輕症治療，合併用藥的時候不建議使用tetracycline類，而要選用new macrolide類藥物。至於floroquinolone類為後線使用。

2024年台灣泌尿科學會指引--泌尿道感染治療建議

根據一些實務經驗之後，將本指引建議的重點做個重新導向

1. 一般非複雜性膀胱炎的用藥，其實大部分院所都沒有
2. 所以實際上大多數在用的第一線藥物，反而是cephalosporins三天
3. 重點是男性尿路感染時要怎麼選，原則上我選Baktar和ciprofloxacin。
4. 複雜性尿路感染，需要注射型aminoglycoside的選擇都不考慮，所以取消了第二代cefa和amoxicillin的選項
5. 加入尿道炎抗生素治療。

復發性尿路感染為半年兩次或一年三次復發，停經前可增加液體攝取（強建議），停經後可補充陰道雌激素（強建議），可使用對陰道菌叢有效的益生菌（弱建議），使用蔓越莓產品／D-甘露糖／馬尿酸鳥洛托品（弱建議），對於遵從性良好的病人，可自行服用短期抗生素治療（強建議）。

2013台灣MRSA皮膚軟組織感染指引

Linezoid作為TMP-SMX的替代藥物。雖然理論上clindamycin對MRSA也有敏感性，不過實際上要先確定藥敏試驗再使用為佳。萬能型抗生素Rifampin也能與首選藥物合併使用。

抗病毒藥物--皰疹和流感病毒

最常使用的健保藥物應該是acyclovir，注意治療感染，復發，抑制治療，與帶狀皰疹的用法皆有不同。Famciclovir和valacyclovir對於皰疹復發都有單劑量療法。帶狀皰疹的急性治療為acyclovir 800mg一天5次，這個在醫囑上比較難註記，建議就開Q4H但省去睡覺途中那次，總共服用到5次。

Oseltamivir和Zanavimir的治療與預防劑量不同，Peramivir為單劑量治療但不能用於預防。

上呼吸道感染抗生素

成人的用藥部分沒有台灣學會的指引，所以退而求其次引用國外的資料。A型鏈球菌咽喉炎使用第一線penicillin類抗生素(penicillin/amoxicillin)即可，中耳炎和鼻竇炎則優先使用二線的Augmentin。

兒科的鼻竇炎與中耳炎有兒童感染科醫學會的指引，藥物的選擇用法是相同的。基層醫師原則上以第一線用藥為主，第二線用藥以上建議照會兒童感染科。

2016年美國皮膚科醫學會挫瘡指引

輕~中度外用:

• Benzoyl peroxide +/- clindamycin, erythromycin(很少)
• Retinoids +/- clindamycin, erythromycin(很少)

  
中~重度口服: 

• Doxycycline, minocycline
• 不能使用tetracycline: azithromycin, TMP-SMX, erythromycin(很少)