作者：林彥安醫師
老年人的糖尿病治療
我認為以優先順序來看，應該要考慮三項原則，而且應該是由下而上牴觸無效：
- 有沒有需要避免的副作用？
- 有沒有需要配合的老年共病？
- 最後才是想要的額外效果
血糖藥都有各自的副作用，在這裡就不多加詳述。老年人的用藥應該以避免副作用為優先，容易低血糖的種類當然都不行。即使強如SGLT-2 inhibitor，如果患者容易泌尿道感染的話也還是不行。因此避免副作用的發生，會比爭取額外療效還要優先。在副作用普遍偏低的DPP-4 inhibitor中，Vildagliptin的血糖變異度特別低；Degludec和glargine U300是長效型胰島素中最不易低血糖者。
老年人需要注意的共病症，主要就是肌少症，衰弱症，以及失智症。DPP-4 inhibitor因為讓內生GLP-1增加，可以減緩肌肉的流失，可以優先選用於肌少症。但有肌少症的人不建議用GLP-1促進劑，因為會讓人變瘦；至於保護認知功能，TZD證據較強，DPP-4還沒有明確證據。 因為老年人的功能因素更為重要，我認為這一段的考量優先度甚至高於下段的慢性疾病。
以上問題都考慮完之後，有心血管疾病，慢性腎臟病，肥胖等等，再去選擇那些能讓預後更好的藥物。總之就是共病的考量數量，會比一般人還多出些老人病。
至於衰弱老人的A1C控制標準8.0~8.5，是以IADL來區分，兩項以內的IADL減退就用8.0，超過兩項減退就用8.5。
高血壓的監控
半夜(nocturnal)高血壓是危險的特徵，但是用一般的測量方法測不到(除非自動連續居家血壓測量)，所以要注意的是控制晨間高血壓，晚間(evening)高血壓反而沒這麼重要。
憂鬱症的治療效果
安慰劑的治療效果--30%左右；藥物的治療效果--比安慰劑多出30%左右
抗憂鬱劑之間的療效差異不大，其中amitriptyline特別好，耐受性則是agomelatine最好。如果一線藥物療效不夠，換另一種同機轉藥，換另一種機轉，或加上第二種機轉，效果都一樣，沒有特別選哪種最好。
關於如何排除認知減退的問題，在鬱症期間做認知測試可能會不準，建議鬱症改善之後再做。
筆者會後問了如何合併心理治療的問題，由於醫院心理師不可能承接門診患者的心理治療，只能仰賴開業的心理治療所，今後應該要加強與基層治療所的轉介合作。
