從這個月開始，我開始主責復興區山地居家醫療全部的患者
和以更換管路為主的二階居家不同
是會將醫院的處方藥花兩個小時帶上山去，分送給四個獨立的病家
然而，我想做的事情並不是只有發藥，而是實際傳遞醫療的價值
山上的居民普遍慢性病控制差，特別是高齡患者，更容易有多重慢性病
要將這些複雜的情況做好管理，還是需要規律抽血追蹤
在我負責之前，有些人甚至好幾年都沒有做慢性病抽血
吃慢性病的藥但不追蹤，和沒有吃藥是一樣的
看完藥物現況，多重用藥是一個比一個嚴重
藥物的有效性和必要性，都需要進一步到現場與檢查確認
因此我前一天就聯絡居家個管師，五名患者有三名需要抽血
即使明天看不到報告，也要為下一個月的訪視預先鋪路
腿部動脈狹窄，心臟衰竭的衰弱患者
這些患者中，有一位老年女性的病況特別複雜
多年糖尿病控制不良，最近一次糖化血色素在12以上
雙腳走一走就疼痛，間歇性跛行，脈搏微弱
雖然沒有相關檢查，但可以合理推測有雙下肢動脈狹窄
本身有氣喘病史，最近走動也常易喘，胸悶
但看來相關因素並不只是氣喘－－
因為呼吸音沒有喘鳴，卻有雙下肺囉音，雙腳也呈現凹陷性水腫
這已經進展到心臟衰竭合併肺水腫的狀況
也可能因為行動不便的關係，雙下肢微呈現萎縮無力，需要用四腳助行器
飯後血糖測量的數值為控制良好，因此目前不需要加強控制血糖
但有一顆血糖藥pioglitazone會加重心臟衰竭與水腫，需要優先停用
停用其他不需要的藥物，與增強利尿劑的使用
但以防後續病況的變化，我還是囑咐家屬
因為下肢動脈的疼痛控制不良，又有心臟衰竭的現象
有近一步變化還是要到山下住院治療，才能徹底改善健康
其餘就看這次抽血結果，來決定下個月如何調藥
最後一個問題是衰弱，衰弱指標已經到五分，為輕度衰弱
衰弱的原因來自於下肢無力
我現場指導患者如何在家做下肢肌力的訓練
病人覺得費力，做不來，容易放棄
還是帶他先做完一次，每次訪視就再指導一次
為了改藥在北橫公路上來回奔波
決定了每位病人的處方更動，
還要回醫療站紀錄完整病歷，改藥配重新數藥之後
才能回去發送給這四位病人
不只是在北橫公路上的主幹蜿蜒來回，還要深入某些支線道路
為了這些作業，我們比單純送藥多花了兩個小時半的時間
五點半才離開最後一個案家，七點才回到山下
雖然耗時甚鉅，但為了日後訪視打下堅實的基礎，花這點時間相信是值得的
還有很多我判斷需要的藥物，不在這次的給藥清單，是下次才能額外申請的
我很期待把我指定的神兵利器從醫院搬到山上來
在這些偏鄉重病的病人身上發揮真正的價值
我是一個老人醫學專科醫師
老人醫學並不能只做一個在醫院裡等病人上門的科別
因為很多人並不知道要找老人醫學科
如果能夠主動走進社區推廣自己，其實能讓更多人受惠於自己的服務
山地居家醫療，就是這樣的一個機會
我們在病人身上處理了多重用藥，多重共病，老人症候群
處理老人複雜的問題，就是老人醫學的價值
這次山地居家，讓我真實的想起了自己是一個老人醫學專科醫師
說不定這裡就是第一個讓我實現老人醫學理想的地方
讓山地鄉病人也能接受醫學中心的老人醫療，是只有我們才能做到的事
