作者：林彥安醫師
今天首次出擊參與台北市的全自費居家醫療，這次的任務目標是90多歲的女性
老年衰弱與主要疾病
我第一眼就確認有中等程度以上的衰弱。
但這也有明確的原因：因為風濕性中度主動脈瓣狹窄，造成活動耐受力不足，所以有活動喘和胸悶，但不到心臟衰竭。這我也沒有什麼辦法，讓心臟科持續追蹤。
高齡多重用藥問題
但用藥部分開始出現玄機。因為一直在跳心房早期收縮，所以一陣子前在用propranolol，但用上之後反而心跳血壓不穩定。原來本來的用藥就有diltiazem，加上beta blocker之後就是妥妥潛在不適當用藥，讓心跳更慢，這是藥理上一定要避免的合併用藥。
再來安眠藥也是越加越多：本來就有zolpidem，為了延長睡眠clonazepam用到1mg，現在半夜會醒來就再加上alprazolam。3種BZRA，我開的課是絕對不會這樣教的喔
而且這樣也還沒睡好還要再加，其實這就已經落入了藥物耐受性的循環。雖然現在還沒出事，沒有立刻減藥的需要，但我已經提議要逐步換成自費的亞眠靚和達衛眠，以及介紹可以先使用的助眠營養品。
多重就醫仍自費居家醫療的原因
這位患者已經在長庚/慈濟/台安等醫院多科就診，但仍多花錢接受我們的自費家庭醫師服務，究竟是為何？我發現是因為居家照護的反應速度比門診快，每次出現狀況但不到急診，即時性的居家服務會比需要掛號的門診更好應對，而且能夠避開那些熱門科的門診久候。
這已經不是專業特性，而是系統上的不可取代性。
以這個不可取代性為入口，就能夠置入家庭醫學的獨特價值，即使已經在心臟科/神經科/風濕科多科就診，仍然有整合就醫處置與用藥的需要，這樣病人的醫療品質就提升了。
而這就是我說的，家庭醫學在這個時代最大的價值就是對抗多重就醫
在其中置入老人醫學的特性就是我的個人興趣了
自費居家在現代醫療中仍有著力點
因此這次讓我認識到，這個時代的醫療系統仍不完美。有許多未被滿足的就醫需求，能夠作為自費模式介入的著力點，例如這次就是部屬快速反應部隊。
我想市場是能夠逐漸認知到這件事情的。
