作者：林彥安醫師
雖然各個憂鬱治療指引都建議SSRI為第一線，不過現在越來越多人會先用副作用少，對正面情緒和睡眠有益的agomelatine。但我覺得agomelatine的助眠反應大概就一半一半，重點是我覺得它無法扛重症，不能打硬仗，很容易就碰到療效不足。
大家知道抗憂鬱劑療效反應率本來就不高，這時候用其他藥物也無法強化它；我接過不少外院過來長期吃agomelatine無感的個案，最後都是換掉；而且我沒什麼用它改善過身體症狀的記憶。總之agomelatine目前沒有在重鬱症指引的第一線治療選項上面。
所以即使SSRI沒當第一線，到後來還是得換回來。療效不完全也沒關係，加上bupropion的強化效果不錯，用這個克服了不少重症憂鬱個案；加上mirtazapine強化效果也好，對失眠或胃口不好/功能性消化不良的人更有幫助；至於合併TCA的優點mirtazapine大多能涵蓋，所以現在較少使用，但遇到灼口症這樣止痛需求的狀況會先考慮看看。有時候都藥石罔效也只有TCA能救場。
SSRI不好的時候也可以換SNRI，畢竟這個領域的療效頂點是amitriptyline/mirtazapine/duloxetine，SNRI也是有參一腳的。不過加藥的成功率還是比換藥好，所以除了特殊共病的狀況，我沒有那麼常換SNRI。有一個SNRI和TCA的共通特性是，duloxetine和amitriptyline比較偏抗憂鬱和止痛；venlafaxine和imipramine比較偏抗焦慮。
然後在難治型憂鬱症的考量中，我覺得的一個大前提是：＂一定要照guideline來＂。因為難治型憂鬱症本身就很難了，就不要自己亂想方法，亂做只會導致失敗，好好照著書上的實證建議，才能確保基礎的成功率。
Agomelatine唯一有文獻的並用治療是agomelatine+bupropion，大家可以試試看；而venlafaxine的劑量上限很高，可以到600mg，有個特別的並用方式是venlafaxine+mirtazapine。
Aripiprazole可以在任何階段和任何人合併，或是在難治型當救援投手也可以。不過在需要用到的時候，通常代表狀況轉介精神科處理比較好，因為可能會用到後續的esketamine或rTMS等難治型憂鬱症的專屬治療，可以進行更全盤的治療考量。
