這是在長庚時期最後重要的老人醫學照顧個案，不但運用到老人醫學觀念技術，且具有代表性，謹此作為參考。
糖尿病，心衰竭與衰弱老年整合照護
2024年9月，我在居家醫療期間拔掉一位80歲女性的鼻胃管和尿管，之後把她回門診追蹤，處理老年共病和肌少症。她的慢性病史主要為：糖尿病，心臟衰竭(HFnEF, EF 60~70)，心房顫動。體重38.5公斤，BMI 14，非常細瘦無力，但在家的活動能力和生活自理還不錯，屬於復健很有潛力的那型。
第一輪回診就做了三件重要的處置：
- 常常血壓藥吃到低血壓，因此把本來的spironolactone 25mg BID停掉
- 做了慢性腹瀉的檢查，發現了無害梭菌並以抗生素治療，使腹瀉緩解，體重上升到42公斤
- 從vivifrail C開始居家復健，進步之後進階到vivifrail D
體重回升後貧血也逐漸改善(9.5>10.7)。雖然指導足量蛋白質1.2g/kg/d補充，建議使用HMB營養品。但因患者不願意請居家復能的老師，因此運動與體能的改善陷入停滯，轉給復健科安排也無法配合，因此持續在家自主活動。
去年底還因為心房顫動心率>110，因此調高bisoprolol劑量同時控制血壓和心率。雖然說復健一直沒有達到我要的強度，但在持續的內科處置介入下，倒也都相安無事，漸入佳境。要說有什麼懸念，就是心臟功能既沒什麼要擔心的，又擔心肌肉量的情況下，排糖藥就一直沒加上去。
但過年前突然雙腳腫起來，體重增加七公斤，回診當天最後照了X光才發現，是肺炎誘發心臟衰竭急性發作，這種以前急性住院病人常有的經典案例。而且我也很清楚肺炎對老年人的殺傷力，這一輪下來，好不容易穩住的功能又要下降多少？
我說明這種情況可能要急診治療比較安全，但家屬覺得先不要好了（病人既不喘外表也好好的）。那我其實也沒什麼選擇－－算了算CURB-65=1，符合肺炎門診治療的條件，然後就把之前千百不願意的dapagliflozin加上去了。因為不管我之前在怕什麼，急性狀況還是先顧心臟(自費，因為病人本來在用metformin+DPP4)。
所以結論就是：雙抗生素＋利尿劑＋排糖藥。
然後一個月後（可能跨三個禮拜，因為中間年假，又夾著一個胸腔科回診）病人什麼事都沒有的回來。看體重記錄的改變，很顯然水都消了。
離職前最後一輪的治療中，抽血仍然呈現貧血和血清鐵下降，因此鐵劑補充讓血紅素再次回升(8.5>11.7)。從今年三月開始，沒看到她再坐輪椅回診，都用走的。臨床衰弱指標可以認定為有改善，於是我四月離職前滿分將她送走。
這個病人雖然生命徵象一直是穩定的，但背後的問題一直很多，藥一直在調血糖和血壓，你的眼睛卻要一直盯著心臟。
- 血壓控制有問題，多重降壓藥讓低血壓頻繁出現
- 血糖藥有問題，因metformin和DPP4的分開處方，讓藥物數量增加
- 心臟衰竭的治療有問題，原本beta-blocker+MRA的處方，MRA只剩下控制血壓的角色，可把血壓控制的角色轉移到beta-blocker身上，同時進行心房顫動的心率控制。
- 排糖藥沒有出現什麼明顯的副作用
- 本案老年症候群主要為多重用藥/潛在不適當用藥，可藉由心血管用藥最佳化改善。
功能性頭暈後併發急性衰弱症案例
但6月份跌倒蜘蛛膜下腔出血住院，之後頭暈變得更嚴重，我更改為SNRI venlafaxine 37.5mg，頭暈改善很多。但7月發生急性功能減退，嗜睡增加，步態不穩和無力更加明顯。事情突然轉變成急性衰弱症，其實我腦袋是一片空白。我趕快把SNRI拿掉；同時轉復健科(安排了PT OT治療)；抽血發現eGFR只剩22，又轉腎臟科治療（尿路感染）。
經過腎臟科與復健科治療之後，9月份已無頭暈，功能恢復很多，腎功能復原，恢復為mirtazapine原劑量。11月時已從47增重到53kg，2025/2月份為54.5kg，頭暈與功能已無任何問題。
