作者：林彥安醫師
JAMA psychiatry：失眠認知行為治療的成分與傳達形式
失眠的認知行為治療(CBT-I)不僅在國外是失眠的第一線療法，也是減輕安眠藥需求的重要支柱。而近期的統合分析研究也發現了認知行為治療有四大成分，被驗證可以提高睡眠品質。
- 認知重構：找出跟失眠相關的不良信念，並加以挑戰和改變它，讓自己的認知不干擾睡眠。
- 第三波認知行為治療：以正念與自我覺察為核心的治療學派發展。正念：代表無時無刻以不批判的態度，覺察自己的想法與情緒；接納與承諾療法：以接受自己的想法與感受為主。重點就是有什麼感受或想法都全然接納．感受或念頭沒有好壞之分，以達成完全自我接納。
- 睡眠限制：以限制躺床時間改善睡眠。首先限制自己的躺床時間在睡眠時數+30分鐘以內，再依照後續的睡眠效率做時數增減。可以減少11分鐘的睡眠中斷時間，與提高睡眠效率。
- 刺激控制：重新連結床與睡眠關係，可以減少7分鐘的入睡時間，與提高睡眠效率，具體做法如下：
- 每天早上固定時間起床
- 避免午睡
- 只有想睡時才上床睡覺
- 無法入睡時就起床
- 只在睡眠和性行為時才使用臥房和床
另外的第五要素是和治療師面對面才有療效，其他像是團體治療或網路線上指導，都沒有顯著療效（所以光看這篇文章可能也沒有療效 哈哈～）
NEJM：失眠的處理
認知行為治療依然是重要的第一線治療，這可能暗示失眠偏向很心理和行為取向，可能不是一種高生理取向的疾病。CBT-I和藥物合併治療會進步比較快，在維持睡眠連續性上的能力同等，但藥物特長是可以延長睡眠時間。單用CBT-I的效果比較持久，因為有藥物的時候病人比較不會遵循CBT-I。
建議的開藥原則：
- 入睡問題－短效BZRA
- 中斷或早醒/老年/物質使用/呼吸中止－食慾素拮抗劑，低劑量雜環藥(doxepin/trazodone/mirtazapine)。
- 睡前15-30分鐘服藥。
- 短期使用：每晚使用共2-4周。
- 長期使用：每週間斷性使用2-4次。
- 減藥時建議每周減少25%。
近年興起的食慾素拮抗劑如Lemborexant，對入睡和持續都有幫助，褪黑激素類只對入睡有幫助（本文沒有談agomelatine）。BZRA的藥物其實產生耐受性與依賴性的機會不小，約20-50%之間，但是藥物使用疾病並不常見，可以側面佐證此類藥物的安全性。目前仍然一致不建議使用抗憂鬱劑/抗精神病/抗癲癇藥/抗組織胺治療失眠，主要原因是療效不一致，次要原因是副作用。
各種相關藥物半衰期註記
zaleplon 1hr
melatonin 1hr
ramelteon 2hr
zolpidem 2.5hr
eszopiclone 6hr
diphenhydramine 6hr
quetiapine 6hr
pregabalin 6hr
gabapentin 7hr
trazodone 9hr
lemborexant 18hr
hydroxyzine 20hr
mirtazapine 30hr
amitriptyline 30hr
clonazepam 30hr
olanzapine 30hr
