日本的家庭醫學發展
在日本京都的世界家庭醫師會議，原本是來見識世界的家醫科有什麼新發展，卻發現地主國的日本，其基層醫療與家醫觀念的興起更值得了解。日本的人口結構與我國相似，但比我們更早進入高齡化，居家醫療的發展也比我們先進，但驚訝的是家庭醫學（總合診療）專科的起步卻非常的晚，2018年才成為正式的醫學專科。
日本很早就提出家庭醫學與基層醫療的觀念，早在1970~1990年代，就成立了三個不同的基層醫療學會，並以不同的專科擔任基層醫療。日本一直沒有實施家庭醫師制度和家醫專科訓練制度，與台灣一樣是可以直接掛到所有科別的門診。
但是日本人口的老化比我們快得多，他們漸漸遇到日漸複雜的老年患者，疾病多，用藥多，就診科別多，患者於傳統的專科分科就診，會出現很大的問題。因此日本漸漸認識到跨科整合醫療的重要性，對複雜疾病與用藥的病人，由單一窗口提供整合醫療，會比每個病分開看還要有利。
因此在2010年日本把三個學會合一，成立新的＜日本基層醫療聯合學會＞，並由學會訓練與認證＜家庭醫師＞，並在2018年正式成立＜總合診療專科＞(原文：General practice, GP，但有些醫院會自稱家庭醫學專科Family Medicine)，成為日本的第19個正式專科，並開始正式的住院醫師訓練。
因此在2010年日本把三個學會合一，成立新的＜日本基層醫療聯合學會＞，並由學會訓練與認證＜家庭醫師＞，並在2018年正式成立＜總合診療專科＞(原文：General practice, GP，但有些醫院會自稱家庭醫學專科Family Medicine)，成為日本的第19個正式專科，並開始正式的住院醫師訓練。
今年是總合診療專科訓練開辦的第二年，因此在會場除了WONCA的展區，也有一個區域專門展出日本各大醫院招收總合診療住院醫師的招生海報，足見日本當局對於這個新設專科的重視。也期待在台灣有30餘年歷史的家庭醫學科，在新的高齡化時代也能扮演舉足輕重的角色。
主會場的課程中，全科醫學的角色與定位一直被提出來討論。我本來以為專科與全科的爭論，是在沒有實施分級醫療的台灣才會比較明顯，沒想到與會的世界各國都提出了一樣的議題，可見全科醫學的定位不是局地性的問題，而是世界性的議題。
支持專科醫學的言論指出，現在醫學發展過於尖端，負責全科的醫師無法掌握所有太專精的知識，而且專科服務的可近性也越來越高；支持全科醫學的言論指出，現在普遍高齡化的患者群，多重共病成為常態，拆開不同專科分開看會徒增麻煩與風險，且患者生物心理社會的交互關係是為一個整體，過度將醫學專業分拆，會犧牲掉這個整體的觀點。
但是也有講者提出，全科與專科並不是非黑即白的分別，而是在一個連續整體上的光譜，每個醫師的能力分野，都是在這個連續光譜上的一個點。就如現在的家醫科普遍次專長化，現在的次專科也日漸重視共病症的照護，類似這樣趨同演化的發展，我認為同樣都代表著，整合醫學才是未來醫學的趨勢。
而我自己認為，專科醫學與全科醫學實則沒有誰取代誰的問題，因為以就醫民眾的觀點來看，需要全科也需要專科，彼此的特性是互補的，既需要第一線的全科掌握問題的全貌，有必要時也需要專科做局部精準的照護。就如同顯微鏡同時需要低倍鏡與高倍鏡一樣，這兩種鏡頭沒有優劣之分或互相取代的道理。
就我的臨床經驗上，病人即使已經分別給胸腔科與心臟科檢查喘的問題，還是會想來問我這個家醫科的意見，有沒有掛萬漏一的地方。民眾希望自己接受的照護能見樹也見林，懂得分別取得全科與專科的意見，也是一種現代醫療資源的運用方式。
現場各國專家對於全科醫學的定位，目前還是認為在醫療資源稀缺的地區，全科醫學較能發揮其本來的功能。不過我倒是認為，即使在醫療資源豐富的地區，全科醫學還是有著重要角色：那就是對抗過度專科化之後，民眾容易在多科別間＂多重就醫，逛診所，逛醫院＂的問題；分科越細的地方，越需要家庭醫學替就醫資源把關。
我認為說到底，家庭醫學在現代都市社會的角色，就是讓人＂減少看病次數＂，對抗＂多重就醫＂這樣的＂人類行為＂。
這些都是家醫科在醫學高度專科化的現在，依然能提供以病人為中心的價值。對抗多重就醫，就是照顧到群體人類行為，也是照顧到社會心理層次的社區健康議題。我認為這才是符合台灣國情的＂以社區為導向的基層照護(community oriented primary care, COPC)＂。
需要基層醫療照護的患者之中，也很多也需要其他社會的資源協助，由基層醫師轉介給社會資源的窗口，就稱為＂社會處方(social prescribing)＂。我認為這個概念很容易理解，在日常工作上也容易執行，例如轉介給社工評估社會資源與轉介出院準備服務。關鍵只在於基層醫療人員要能夠辨認出患者有需求，並知道要怎麼跟社會資源的對口聯絡。
行為活化(behavior activation)是在憂鬱症治療中被提出的新的行為治療，與認知行為治療先改變認知由內而外相反，行為活化治療則是先改變行為，由外而內改善情緒。行為活化能促發患者產生新的行動，以達到多從事有樂趣的活動，增加社會互動，改善睡眠品質，與提升自尊等功效。而且受訓門檻與耗費成本比認知行為治療更低。
行為活化的進行方式如下：首先請患者紀錄一天的行程。並區分出每天例行的，娛樂的，與必需的事務，並以困難程度由上而下排序。最後依照一天情緒的起伏，分別安排難度與樂趣不同的事務。如果心理治療的資源不容易取得，行為活化治療可能比認知行為治療更容易由基層醫療人員使用。
大林慈濟醫院的報告者指出，在一系列受試者為3000多人的橫斷性研究中，素食型態的飲食與較低的大腸腺瘤息肉發生風險有關(OR=0.75, p<0.01)，也與較低的腎結石發生率有關(OR=0.63, p<0.05)。不過此二研究並沒有特別區分出蛋奶素與全素的差別，也就是雖然不攝取肉食，卻沒有完全排除動物性蛋白質的影響。
特別是後者關於腎結石的研究，講者提到並沒有特別記錄與校正每日飲水量，此一與結石發生明確相關的因素。以上因為受限於一些研究方法與沒有完全校正的干擾因子，需要後續的研究來說明素食與大腸腺瘤，腎結石之間更明確的關係。
一位西班牙的講者，則由一篇臨床試驗(Mediterranean Diet and Smoking in Tarragona and Reus, MEDISTAR)指出，高度遵從地中海飲食型態，能顯著減少吸菸者肺功能的惡化。高度遵從，中度遵從，與低度遵從地中海飲食的肺功能改變率分別是6%, 22%, 60%。這份研究中使用了地中海飲食遵從性的問卷量表。
不過肺功能相關的參數很多，因此筆者向講者提問，納入分析的肺功能究竟是使用了何種肺功能的參數？但講者並無法明確回答這個問題，是這份研究報告略嫌遺憾之處。筆者推測是因為地中海飲食攝取較多堅果類，橄欖油與魚，其中含的多元不飽和脂肪酸，能減輕香菸中自由基對呼吸道的傷害。
大林慈濟醫院的另一位講者報告，在以5000多人為對象的橫斷性研究中，證實以BMI為參數計算的10年心血管風險(Framingham risk score)，和現行以血脂數值計算的10年心血管風險相當。以BMI為基礎的10年心血管風險計算，是以BMI取代總膽固醇(total cholesterol)與高密度膽固醇脂蛋白(HDL-C)這兩個數值。
對同一群人的計算以BMI或血脂的10年心血管風險，結果得到個別平均風險為10.18%和9.09%，以BMI為基礎計算出的風險稍高。兩組數值計算的皮爾森相關係數為0.947，呈現高度相關。因此能夠得出一個臨床應用的結論：如果在不方便抽血或血脂資訊不便取得的情況下，以BMI計算心血管風險，也能夠得到近似的風險估計值。
來自林口長庚醫院的講者報告肥胖指標與心血管疾病風險之間的關係。一個1312名受試者的橫斷性研究，以多種統計方式，包含多變項回歸與ROC curve指出，腰圍與內臟脂肪指標比BMI更能預測患者的10年心血管風險(Framingham risk score)。
這樣的結果進一步指出，雖然目前肥胖防治的建議，都是以BMI作為主要肥胖指標，但是代表腹部肥胖與內臟脂肪過多的肥胖指標，卻更能預測心血管疾病的風險。因此在腰圍過寬或內臟脂肪過多的患者，我們應該更積極的採取體重控制的策略。
一位韓國的講者以國內健檢的資料，分析2014-2015年國民罹患代謝症候群的狀況。結果呈現整體國民罹患代謝症候群的盛行率為19.18%(男22.37%, 女15.82%)，男性在所有的代謝症候群指標都比女性來的差，且盛行率有逐年增加且年輕化的趨勢。因此為了有效預防國民的心血管疾病，對於代謝症候群的防治需要從年輕的族群做起。
來自台北醫學大學附設醫院的講者發表以transient elastography(Fibroscan)篩檢代謝症候群的效果。這是一個用以評估肝臟纖維化程度(E score)的儀器，也可以用於評估脂肪肝(CAP score)，並得到脂肪肝程度的量化指標。
以CAP score預測代謝症候群時，運用ROC curve計算出的面積為0.773(p<0.001,切點304.5dB/m by Youden index)，在90人為對象的分析中得到敏感性66.7%，特異性86.4%；此一族群中代謝症候群的盛行率為23.3%，得出LR+=5.0, LR-=0.38。因此在健檢的場合中使用Fibroscan篩檢的結果，可以納入代謝症候群的診斷參考。
一位泰國的講者以糖尿病人為研究對象，發現糖尿病與罹患肺結核呈正相關，且男性，低BMI，HbA1C>9是特別高度相關的危險因子。但是本研究無法釐清因果關係，因此並不清楚是過低的BMI容易導致罹患肺結核，或是罹患肺結核之後才使BMI降低。
最後是一位西班牙的講者，發表以指尖血糖檢驗HbA1C(Ambulatory HbA1C)，以找出在族群中未診斷的高血糖病人。在5000名民眾中篩選以下條件：1. BMI 25~30合併兩個危險因子；2. BMI>30與一個危險因子，並做指尖採血糖化血色素的測量。危險因子的定義如下：妊娠糖尿病病史，高血壓，HDL<35 +/- TG過高。
在其中篩檢出9.75%符合糖尿病的標準(A1C>6.4%)，56%為糖尿病前期。雖然臨床上並不容易取得指尖採檢的HbA1C檢查，但我們可以知道針對糖尿病的高危險群做篩檢是相當有效的，尤其是能發現大量糖尿病前期的民眾，更是能有效掌握須優先進行健康管理的族群。
專科與全科的爭論
主會場的課程中，全科醫學的角色與定位一直被提出來討論。我本來以為專科與全科的爭論，是在沒有實施分級醫療的台灣才會比較明顯，沒想到與會的世界各國都提出了一樣的議題，可見全科醫學的定位不是局地性的問題，而是世界性的議題。
支持專科醫學的言論指出，現在醫學發展過於尖端，負責全科的醫師無法掌握所有太專精的知識，而且專科服務的可近性也越來越高；支持全科醫學的言論指出，現在普遍高齡化的患者群，多重共病成為常態，拆開不同專科分開看會徒增麻煩與風險，且患者生物心理社會的交互關係是為一個整體，過度將醫學專業分拆，會犧牲掉這個整體的觀點。
但是也有講者提出，全科與專科並不是非黑即白的分別，而是在一個連續整體上的光譜，每個醫師的能力分野，都是在這個連續光譜上的一個點。就如現在的家醫科普遍次專長化，現在的次專科也日漸重視共病症的照護，類似這樣趨同演化的發展，我認為同樣都代表著，整合醫學才是未來醫學的趨勢。
而我自己認為，專科醫學與全科醫學實則沒有誰取代誰的問題，因為以就醫民眾的觀點來看，需要全科也需要專科，彼此的特性是互補的，既需要第一線的全科掌握問題的全貌，有必要時也需要專科做局部精準的照護。就如同顯微鏡同時需要低倍鏡與高倍鏡一樣，這兩種鏡頭沒有優劣之分或互相取代的道理。
就我的臨床經驗上，病人即使已經分別給胸腔科與心臟科檢查喘的問題，還是會想來問我這個家醫科的意見，有沒有掛萬漏一的地方。民眾希望自己接受的照護能見樹也見林，懂得分別取得全科與專科的意見，也是一種現代醫療資源的運用方式。
現場各國專家對於全科醫學的定位，目前還是認為在醫療資源稀缺的地區，全科醫學較能發揮其本來的功能。不過我倒是認為，即使在醫療資源豐富的地區，全科醫學還是有著重要角色：那就是對抗過度專科化之後，民眾容易在多科別間＂多重就醫，逛診所，逛醫院＂的問題；分科越細的地方，越需要家庭醫學替就醫資源把關。
我認為說到底，家庭醫學在現代都市社會的角色，就是讓人＂減少看病次數＂，對抗＂多重就醫＂這樣的＂人類行為＂。
- 一開始出現分科不明的症狀，患者不知道要去找哪一科
- 看了太多科之後還是沒看好，要來求一個答案
- 或是在太多地方就診導致就醫過多，診次與藥物需要整合，減少就醫數
- 現在健檢資源豐富，做了複雜的健檢項目後，要做全面的健康管理
- 提供預防醫學的機會，疫苗減重戒菸，遏止後續疾病發生，減少整體性的醫療花費。
這些都是家醫科在醫學高度專科化的現在，依然能提供以病人為中心的價值。對抗多重就醫，就是照顧到群體人類行為，也是照顧到社會心理層次的社區健康議題。我認為這才是符合台灣國情的＂以社區為導向的基層照護(community oriented primary care, COPC)＂。
分會場課程──關於社會心理照護
需要基層醫療照護的患者之中，也很多也需要其他社會的資源協助，由基層醫師轉介給社會資源的窗口，就稱為＂社會處方(social prescribing)＂。我認為這個概念很容易理解，在日常工作上也容易執行，例如轉介給社工評估社會資源與轉介出院準備服務。關鍵只在於基層醫療人員要能夠辨認出患者有需求，並知道要怎麼跟社會資源的對口聯絡。
行為活化(behavior activation)是在憂鬱症治療中被提出的新的行為治療，與認知行為治療先改變認知由內而外相反，行為活化治療則是先改變行為，由外而內改善情緒。行為活化能促發患者產生新的行動，以達到多從事有樂趣的活動，增加社會互動，改善睡眠品質，與提升自尊等功效。而且受訓門檻與耗費成本比認知行為治療更低。
行為活化的進行方式如下：首先請患者紀錄一天的行程。並區分出每天例行的，娛樂的，與必需的事務，並以困難程度由上而下排序。最後依照一天情緒的起伏，分別安排難度與樂趣不同的事務。如果心理治療的資源不容易取得，行為活化治療可能比認知行為治療更容易由基層醫療人員使用。
口頭報告──飲食型態對健康的影響
大林慈濟醫院的報告者指出，在一系列受試者為3000多人的橫斷性研究中，素食型態的飲食與較低的大腸腺瘤息肉發生風險有關(OR=0.75, p<0.01)，也與較低的腎結石發生率有關(OR=0.63, p<0.05)。不過此二研究並沒有特別區分出蛋奶素與全素的差別，也就是雖然不攝取肉食，卻沒有完全排除動物性蛋白質的影響。
特別是後者關於腎結石的研究，講者提到並沒有特別記錄與校正每日飲水量，此一與結石發生明確相關的因素。以上因為受限於一些研究方法與沒有完全校正的干擾因子，需要後續的研究來說明素食與大腸腺瘤，腎結石之間更明確的關係。
一位西班牙的講者，則由一篇臨床試驗(Mediterranean Diet and Smoking in Tarragona and Reus, MEDISTAR)指出，高度遵從地中海飲食型態，能顯著減少吸菸者肺功能的惡化。高度遵從，中度遵從，與低度遵從地中海飲食的肺功能改變率分別是6%, 22%, 60%。這份研究中使用了地中海飲食遵從性的問卷量表。
不過肺功能相關的參數很多，因此筆者向講者提問，納入分析的肺功能究竟是使用了何種肺功能的參數？但講者並無法明確回答這個問題，是這份研究報告略嫌遺憾之處。筆者推測是因為地中海飲食攝取較多堅果類，橄欖油與魚，其中含的多元不飽和脂肪酸，能減輕香菸中自由基對呼吸道的傷害。
口頭報告──肥胖指標與心血管風險的關係
大林慈濟醫院的另一位講者報告，在以5000多人為對象的橫斷性研究中，證實以BMI為參數計算的10年心血管風險(Framingham risk score)，和現行以血脂數值計算的10年心血管風險相當。以BMI為基礎的10年心血管風險計算，是以BMI取代總膽固醇(total cholesterol)與高密度膽固醇脂蛋白(HDL-C)這兩個數值。
對同一群人的計算以BMI或血脂的10年心血管風險，結果得到個別平均風險為10.18%和9.09%，以BMI為基礎計算出的風險稍高。兩組數值計算的皮爾森相關係數為0.947，呈現高度相關。因此能夠得出一個臨床應用的結論：如果在不方便抽血或血脂資訊不便取得的情況下，以BMI計算心血管風險，也能夠得到近似的風險估計值。
來自林口長庚醫院的講者報告肥胖指標與心血管疾病風險之間的關係。一個1312名受試者的橫斷性研究，以多種統計方式，包含多變項回歸與ROC curve指出，腰圍與內臟脂肪指標比BMI更能預測患者的10年心血管風險(Framingham risk score)。
這樣的結果進一步指出，雖然目前肥胖防治的建議，都是以BMI作為主要肥胖指標，但是代表腹部肥胖與內臟脂肪過多的肥胖指標，卻更能預測心血管疾病的風險。因此在腰圍過寬或內臟脂肪過多的患者，我們應該更積極的採取體重控制的策略。
口頭報告──代謝症候群
一位韓國的講者以國內健檢的資料，分析2014-2015年國民罹患代謝症候群的狀況。結果呈現整體國民罹患代謝症候群的盛行率為19.18%(男22.37%, 女15.82%)，男性在所有的代謝症候群指標都比女性來的差，且盛行率有逐年增加且年輕化的趨勢。因此為了有效預防國民的心血管疾病，對於代謝症候群的防治需要從年輕的族群做起。
來自台北醫學大學附設醫院的講者發表以transient elastography(Fibroscan)篩檢代謝症候群的效果。這是一個用以評估肝臟纖維化程度(E score)的儀器，也可以用於評估脂肪肝(CAP score)，並得到脂肪肝程度的量化指標。
以CAP score預測代謝症候群時，運用ROC curve計算出的面積為0.773(p<0.001,切點304.5dB/m by Youden index)，在90人為對象的分析中得到敏感性66.7%，特異性86.4%；此一族群中代謝症候群的盛行率為23.3%，得出LR+=5.0, LR-=0.38。因此在健檢的場合中使用Fibroscan篩檢的結果，可以納入代謝症候群的診斷參考。
口頭報告──糖尿病照護
一位泰國的講者以糖尿病人為研究對象，發現糖尿病與罹患肺結核呈正相關，且男性，低BMI，HbA1C>9是特別高度相關的危險因子。但是本研究無法釐清因果關係，因此並不清楚是過低的BMI容易導致罹患肺結核，或是罹患肺結核之後才使BMI降低。
最後是一位西班牙的講者，發表以指尖血糖檢驗HbA1C(Ambulatory HbA1C)，以找出在族群中未診斷的高血糖病人。在5000名民眾中篩選以下條件：1. BMI 25~30合併兩個危險因子；2. BMI>30與一個危險因子，並做指尖採血糖化血色素的測量。危險因子的定義如下：妊娠糖尿病病史，高血壓，HDL<35 +/- TG過高。
在其中篩檢出9.75%符合糖尿病的標準(A1C>6.4%)，56%為糖尿病前期。雖然臨床上並不容易取得指尖採檢的HbA1C檢查，但我們可以知道針對糖尿病的高危險群做篩檢是相當有效的，尤其是能發現大量糖尿病前期的民眾，更是能有效掌握須優先進行健康管理的族群。
