一個72歲男性腦傷長期臥床有氣切，因為發燒會喘咳黃痰，被送來急診住院
主要的過去病史是收縮分率正常之心臟衰竭與心房顫動
急診的診斷是肺炎，但是兩天前急診的檢查
白血球沒有過高，X光沒有新的浸潤
BNP 100出頭，D-dimer 2700，發炎指數不高
住院後我的診斷是健康照護相關的支氣管炎，按照細菌培養的結果使用抗生素
但是到院後喘的狀況不但不見改善，反而越來越嚴重
聽診雙肺野都是輕微的喘鳴音，雙手有點腫但腳並不腫
回顧檢查結果，氧氣濃度正常，X光片正常，血紅素正常，BNP低
血液酸鹼值正常，呼吸酸混合代謝鹼
不是心衰竭，不是肺病，不是酸血症，不是貧血
但不規則的心跳過快到120~130下
實在是不知道喘的原因出在哪裡
真的要說可能是阻塞性肺病的氣管狹窄(沒有做過肺功能無法證實)
但是給予支氣管擴張劑治療，也不見效果
上午接的病人處置後，下午還是覺得狀況不妙
因此重新開立X光與動脈氣體分析
和兩天前的X光片比較出現雙側肺門對稱性的肺水腫
動脈氣體呈現呼吸性酸血症，二氧化碳比之前更高
這是失代償性心臟衰竭合併急性肺水腫的表現
雖然氧氣濃度沒有受影響
但肺部的J receptor受到間質水腫的刺激，以及二氧化碳累積讓血液酸化
共同刺激呼吸中樞，促成臨床上非常喘的表現
注射利尿劑之後一小時症狀就減輕一半以上
這個案例本來只是支氣管炎，
可能因為在急診輸液了兩天，水分過多而誘發了急性肺水腫
兩天前的檢查都正常，不代表後續不會有其他變化
這告訴我們的是，心臟衰竭的病人在很短的時間內就會有變化
一旦出現無法解釋的狀況，就應該要盡速採取重新評估
而心臟衰竭的病人體液平衡非常重要，務必時時注意體液容積狀態
