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2016年7月27日 星期三

內科最終戰役

作者:林彥安醫師




今天要來報一個CASE

64歲女性因高滲透壓高血糖症合併酮體住院
主要病史為子宮頸癌和中風左側偏癱
上個月底剛打完化療

這次HHS被認為是化療時打類固醇的關係


住院經過






入院第一天開始發燒咳嗽
左下肺浸潤稍微變多因此懷疑肺炎,尿還好

另外發現雙眼角膜水腫,左邊比右邊嚴重




隔天去看的時候發現左眼已經看不見了,左眼活動略受阻
會診眼科診斷中心視網膜動脈阻塞(眼中風)
為了這個中風就做了電腦斷層,發現左側額葉有小片低密度反應,懷疑正是中風的表現

會診神經科,建議做MRA排除是否為海綿竇壓迫(cavernous sinus syndrome)造成眼運動受阻




MRA顯示血管病變符合過去中風的表現,雙側額葉的DWI亮起
報告註明與額葉鈍傷的表現一致,也可能是中風

視盲的問題首先懷疑克雷柏氏菌眼內炎,做了腹部超音波結果沒事
但退燒一天之後又發燒起來,病人抱怨尿多每天達三公升以上





視神經的部分也發現DWI亮起





發燒依然持續,且燒起來的時候胸腹部會出現無數的透明細小水泡
不癢不痛,因此會診皮膚科

搶時間留6小時尿液回推24小時做分析,發現歸類於高滲透性的多尿症
但是血糖都正常,不知道在高滲什麼





再次抽血發現低鉀和全血球偏低
TTKG無法判讀,但發生在多尿之後還是懷疑尿液流失
看起來沒有正在失血的樣子
住院醫師貪生怕死,所以先把抗生素換掉

PS:這天又on了一支失敗的CVC~





因為真的不知道在燒什麼,就排了全身發炎掃描,只有左頸部有反應性淋巴結
皮膚科回覆表示這叫做miliaria crystallina,跟發燒有關,不用處理,燒退了就沒事了





還在燒
心臟超音波沒事




過個周末回來發現意識開始昏睡,叫的醒

仍然不知道在燒什麼,但數據持續變差
看起來不像細菌性sepsis

血液科認為上個月底的化療和敗血症都有可能造成血球低
感染科要我們避開會低血球的抗生素,排頸部到骨盆腔的電腦斷層找感染源





因為意識變化又追蹤一張電腦斷層
前額葉的低密度區域又擴大了





這次病人真的叫不醒了
補起來的鉀離子又往下掉,數據變的更差,卻完全不知道原因何在





回顧過去十天所做的事情
發燒仍然不知道答案
意識改變不知道跟腦部的變化有沒有關係
血球低下的原因不確定
體液離子不平衡也沒有一個解釋

沒有一件事情是確定的





來追蹤的神經科醫師想到了某件事情,就回去調看做過的影像檢查
!那個上頷竇
多看幾眼猜幾下,不要急著往下拉喔


公布答案






會診耳鼻喉科,當晚就抓去開掉(只有切片)
開完立馬住進ICU





病理報告也證實了這項推論





這就是這個CASE的最終解答

回顧病人的臨床表現,完全沒有出現鼻部的症狀(鼻水/臭味/疼痛)
只以眼部和腦部的變化表現應是此病例最難察覺的地方


討論


1. 應該要在什麼時候想到有mucormycosis的可能性?

這個病人的背景已經有了一些提示
四月份的糖化血色素還保持在7,七月份就變成12
可見這三個月來的血糖狀況很不佳
再加上化療,打類固醇,又HHS
免疫抑制的程度與高血糖,使病人得到侵入性感染的機會就比一般糖尿病高的多

再來初步以眼睛的表現,雖然眼盲診斷CRAO應該是沒有問題
但是光CRAO沒有辦法解釋眼球活動受阻
這個時候應該就要去想外來異物的眼窩侵犯

會診專科說沒有,我們就信了
眼科說沒有就沒有,放射科說沒有就沒有,神經科說沒有就沒有,感染科說沒有就沒有
三人成虎
這造成我們思考上的盲點,沒有辦法想到這以外的可能性


2. CRAO的成因是什麼?

一般認為CRAO就是缺血中風
但經過查詢,CRAO的"罕見原因中,"也包含了"黴菌血管炎"
因此CRAO也是這次mucormycosis的併發症與線索


3. 全身發炎掃描到底有什麼發現?

雖然不知道為何沒發現鼻腔部的感染,左頸部淋巴結其實也是頭頸部感染的線索
應該要據此重新檢視頭頸部感染的可能性


4. 那個多尿症到底怎麼回事?

中樞性尿崩症

下視丘的位置其實相當接近鼻腔與鼻竇
可以想像來自於鼻竇的感染很快就會侵犯至下視丘的位置
何況根據影像檢查已經有大片的腦組織受感染,伴隨下視丘的影響其實並不奇怪
雖然尿液檢查結果並不支持尿崩症的判讀,但我認為目前沒有更理想的解釋方法


5. 到底能診斷這個CASE的關鍵資訊是什麼?

鼻竇炎
但沒有人看到


6. Procalcitonin低,那這個病人到底有沒有敗血症?



一般來說procalcitonin是看有沒有細菌感染
但是CRP高,procalcitonin低,就可以代表這不是細菌感染
感染源不是細菌,不是病毒(病毒/免疫檢查都做過一輪),那當然就只剩黴菌
從這點也可以進行推敲

以後看到procalcitonin低真的不要高興,會漏掉黴菌的

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