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2017年5月26日 星期五

抗生素超簡單入門 簡報版

作者:林彥安醫師




課程設計概念


這是我住院醫師前期在病房科常跟學生上的課程
在習得簡報能力之後卻一直沒有將這個課程簡報化
在此特別把這個系列加以視覺化
並在某個學生社團得連載整理後統一在此呈現

我的教學宗旨一直都是要給學生清晰的架構
細節的知識自己回去看書誰都會
但替學生建立對龐大知識的架構
才是記得住,記得久的關鍵
 

四大架構


我把抗生素的架構分成四大部分:
1. 典型細菌的抗生素
2. 非典型細菌的抗生素
3. 抗藥菌的抗生素(陽性菌與陰性菌之分)
4. 黴菌的抗生素(前線與後線之分)
這四大類來進行介紹
 
其中住院的抗生素治療
幾乎都是"典型細菌+/-非典型細菌
這樣的搭配方式
治療典型細菌的就是主力型
治療非典型細菌的就是輔助型
所以我寫:"主力型+/-輔助型
就是住院抗生素治療的"公式"
 
EX:
Urosepsis: cefazolin +/- gentamycin
Pneumonia: augmentin +/- azithromycin
BTI: ceftriaxone +/- metronidazole
PID: ceftriazone +/- doxycycline
 
其中
penicillin, cephalosporin, quinolone類
都能獨當一面的作為單一治療
故稱主力型
 
aminoglycoside, erythromycin, tetracycline
單獨使用的情況很少
多跟以上三種並用
故稱輔助型
 
(為什麼我把aminoglycoside歸類於輔助型,主要的原因是他的臨床重要性越來越低,幾乎沒有單一使用的狀況,二來他也是TB的二線用藥,確實有涵蓋到非典型細菌mycobacterium的範疇;metronidazole應該也可以算輔助型,但我覺得抗厭氧菌的系列是另一個故事,所以就沒有歸進去,不過在架構上列進去好像會比較完整)


臨床常見致病菌





正式開始抗生素個論之前
先介紹會使用到的臨床上常見致病菌,分成四大類:
 
1. 典型細菌
GPC包含staphylococcus, streptococcus, enterococcus
GNB包含泌尿道和呼吸道兩個系列
泌尿道PEcK: Proteus, E. coli, klebsiella
呼吸道HMN: Haemophilus, Moraxella, Neisseria
(嗯,N不是,但是HMN放同一類只是方便記憶)
 
2. 非典型細菌
Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia, Legionella
這些細胞內寄生菌
TB(mycobacterium spp)當然也是,
但我覺得TB用藥是另一個大主題,所以在此不提
 
3. 由典型細菌衍生出的抗藥性細菌
GPC一樣是那三隻的進階版
GNB著名的有ESBL和AB菌
Pseudomonas不算是太強的抗藥菌屬
但他本質上還是帶有AmpC這種β-lactamases,其實就是抗藥
為了分類方便還是先歸到這一類

4. 厭氧菌


典型細菌的抗生素


抗生素個論的記法
我個人推薦共通性 + 特殊性的公式




例如說你看完Penicillin類所有的藥物之後
可以歸納出一個結論:共通性=GPC+厭氧
每一代只在於特殊能力的不同
例如說penicillin G天生就有GPC+厭氧
然後你往後看每一代,Unasym, Augmentin, Tazocin
全部符合這個原則
 
為什麼我不講ampicillin/amoxicillin
因為抗藥性摧殘的關係,
這兩隻已經失去了PCN該有的特徵
GNB和厭氧菌的能力不可信,變得跟第一代沒兩樣
只有到加上BLI變成Unasym/Augmentin
才能體現ampicillin/amoxicillin原本的能力
所以第二代不要再記閹割版的ampicillin/amoxicillin了
直接記Unasym/Augmentin就好
 
所以第一代的完全型就是penicillin G
特化型是oxacillin只應付staphylococcus
(那個1/10強度的streptococcus就先忽略吧)
在臨床實務上ampicillin/amoxicillin要當第一代看
用途是與oxacillin互補,負責staphylococcus以外的GPC
(有一些特殊能力在此先不提,只先說大原則)
 
第二代Unasym/Augmentin
再加上PEcK-HM
(等同於ampicillin/amoxicillin原本的能力)
 
Tazocin的特徵是除了二代有的PEcK-HM以外
再加上含有AmpC的七種GNB
其中最重要的就是pseudomonas,只記他也無所謂
閹割版piperacillin就不用記了,或是去查熱病
 
同樣,quinolone的共通性=GNB+atypical
2代ciprofloxacin的特色是多了psudomonas
2.5代levofloxacin同時擁有psudomonas和S. pneumonia
3代moxifloxacin除保留S. pneumonia, 還多了厭氧菌是最特別的

 


Cephalosporin的基調是PEcK+HMN
天生沒有enterococcus和厭氧菌,不管到哪一代都沒有
但是這公式要從二代cefuroxime開始算
一代cefazolin/cefadroxil/cephalexin(GPC+PEcK)
反而不像cepha的特徵, 建議單獨記
 
二代Cefuroxime還是有GPC的效果
但近年來減弱很多, 臨床上GPC效果不太可信
所以建議只記PEcK+HMN
其他代數的特徵依序往上疊加
 
三代的特徵就是增加了AmpC菌屬和SP/PA的特化型
Streptococcus特化型是ceftriaxone
新生兒科用的版本是cefotaxime
口服型是cefixime可以記一下
Pseudomonas特化型是ceftazidime
四代cefepime就是以上全包
 
Cefoperazone-sulbactam
是cepha版的beta-lactam+beta-lactamase inhibitor
Cefoperazone其實是三代cefa
但組合後的效果能夠包含GPC PA 厭氧菌
幾乎和tazocin同等(只差enterococcus)
所以排版上排在四代後面
 
五代就是增加了staphylococcus和streptococcus的抗藥菌屬
Ceftaroline的其他範圍和ceftriaxone同等
Ceftobiprole的其他範圍和ceftazidime同等
 
另外有一種日本特製的cepha叫cephamycin
特徵是對厭氧菌和ESBL有輕微的效果
和cefuroxime同代的是cefoxitine(兒科用)/cefmetazole
和ceftiaxone同代的是flomoxef
(和moxifloxacin很像,差別在於對ESBL和atypical的效果不同)


抗藥菌的抗生素


這系列的筆記內容我從intern就開始累積
但抗藥菌這部分,是令我最為難,想了很久
也反覆嘗試過該用什麼架構表達才最好
大約直到R1的時候才確定成現在的架構





根據臨床使用的習慣分成一二三線
GPC的第一線就是MRSA和MR-CoNS
對應藥物是大家熟知的vancomycin/teicoplanin
以及五代的cepha
另外的豆知識是
Baktar和藥膏的fucidin也能抗MRSA
 
GPC的第二線就是比MRSA還厲害
VRSA就是對vancomycin有抗性的SA
hVISA就是MRSA和VRSA混在一起
整體要視為VRSA處理不然殺不乾淨
其他還有VRE和有抗性的S. pneumonia
就是daptomycin和linezolid
但各有各的限制在
 
GNB的第一線就是ESBL和AB菌
一線就用carbapenum
不過注意ertapenum只是比較強的Tazocin,
專打ESBL沒有到AB菌,這個比較特別
 
對carbapenum也有抗性的AB菌就叫CRAB
用在Unasyn上的sulbactum有用
以及很老的藥colistin(我只用過吸入型治肺炎)
 
最後,他們共同的第三線就是tigecycline
GPC/GNB的困難細菌,厭氧菌和非典型都行
看似是地表最強抗生素,但是限制其實頗多
組織穿透力強,但血中濃度很差
導致UTI不行,也不能過BBB
我們都記"3P"打不到,就是白字那三個P
不過大家也不用煩惱那麼多,
第二線起常常要感染科照會才會開
Tigecycline的知識大概是拿來抗電比較實用
沒啥機會自己開


輔助型抗生素





Aminoglycoside的基本盤就是大部分的GNB附帶一點抗pseudomonas的效果
(我自己是覺得沒有前三種主力型強)
不過現在使用機會都很少了
 
Macrolide和tetracycline的基本盤都是非典型菌
Macrolide記azithromycin就好
Tetracycline記doxycycline就好


真菌的抗生素


共有Azole/Echinocandin/Amphotericin B這三種
種類既多且複雜
各自對抗不同種真菌的能力也不同
也是我到R1才稍有頭緒的topic

 



不過不用擔心
只要記一線=fluconazole
虛線以下都二線
這樣就好
 
C. krusei和C. glabrate是fluconazole cover不到的
其他的就交給內科學長姊去煩惱吧
不過Amphotericin B 的副作用還蠻常被電的
像腎衰竭或電解質不平衡
可說是傷敵損己的險招

5 則留言:

李青原 提到...

感謝學長的整理‼除了看鋼彈還有好多有趣實用的文章XD

匿名 提到...

想請問GNB中HMN中的M,是否應該為GNC呢??謝謝~~

飛行兵器 提到...

沒錯~其實應該是GNC喔~感謝你的提醒

林佳彥 提到...

我發現非典型細菌可以用 MC來了(MCLR)來記

飛行兵器 提到...

MCRL就更像~哈~