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2017年10月6日 星期五

一般內科戰記(1)

因為這個case終於有結果,讓過去一個月都值得了
因為各種理由,總之我現在在一般內科
上個月最讓人一籌莫展的病人,是一個65歲男性
持續喝酒30年,有糖尿病,高血壓,慢性腎病
因食慾減退和全身無力一個月
抽血發現嚴重正球性貧血(7.1)與血小板低下(20k)住院

無溶血反應,BC肝,HIV檢查都正常
過低的網狀紅血球和過高的維生素B12
因此打定主意一定要做到骨髓檢查
週邊血液抹片除rouleaux formation無其他異常
尿液有輕度的血尿和蛋白尿

會診血液科建議的檢查,首先以排除多發性骨髓瘤為目標
發現瀰漫性血管內凝血,但抗核抗體和類風濕因子正常
血漿蛋白電泳只得到無特異性多株性抗體增多,24小時蛋白尿定量為1.3克
總之也建議骨髓檢查

但病人經歷同意拒絕又同意
好不容易同意又因血小板太低做不了檢查
只好三天兩頭大輸血衝高血小板的結果
做完檢查等報告出來已經是兩個禮拜後的事情
這期間還發生住一住不知為何一直心跳快
量血氧才發現血氧低但完全不會喘
來自於新發生的肺炎

全身腫瘤掃描發現全身性的淋巴結增大
抱著這肯定是淋巴癌的打算去做了切片
結果切片沒有惡性細胞
骨髓檢查也沒有惡性細胞

所以完全不懂病人到底在全身無力什麼?
全身性淋巴結也不知道從哪長出來的?
瀰漫性血管內凝血也好
持續的貧血和血小板低下又如何解釋呢?
還有搭配腎小管間質性的腎損傷型態
讓人覺得這很像腎炎的血尿又是為什麼?

VS和血液科醫師的熱線未曾停歇,但始終得不到一個解釋
突然有一天血紅素停止了下跌,血小板也恢復超過十萬顆,凝血指數恢復中
好像也沒有繼續住院的理由就給他出院了

我滿懷絕望的在出院當天抽了最後一次血,結果如下:
  • VDRL nonreactive
  • C3C4低
  • CMV-IgM nonreactive
  • Toxoplasma IgM nonreactive
  • EB-VCA IgM, IgG positive

EB病毒急性感染,檢查結果回報給照會的血液科醫師
也同意了此可能性,並記載在病歷上
諷刺的是病人一直說自己感覺很好沒事要出院
而我們卻一口咬定背後一定是惡性疾病
但這次病人是對的
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這個病例特殊的點在於
EBV感染並非以常見的感染性單核球血症表現
而是以罕見的血球低下,DIC甚至是腎炎
唯一共通的是全身無力與食慾差的症狀與淋巴結腫大
算是罕見的EBV臨床表現

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