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2015年7月12日 星期日

還是內科急診緊張刺激





作者:林彥安
今天下班前接了一個可怕的病人



剛來診


61歲男性,冠狀動脈心臟病和中風過:心臟衰竭LVEF 21%
主訴一個禮拜以來逐漸全身無力,這一兩天意識改變
TPR:35.8/58/20; BP 8x;SpO2 91%; E4V4M4
總之就是沒辦法集中精神也不能跟你對話

我一開始的診斷就下 hypoactive delirium
(還有同事來問我這個帥氣的診斷名是什麼東西,就是不會吵鬧的delirium啊,不過這個診斷我在intern的時候就會下了)
對此我是有絕對的把握的
至於survey方式跟意識改變是相同的

家人說在家裡的血壓就是8x,不過我還是怕怕的
而且光看第一行字也知道是sepsis
所以開單時默默的把PT和lactate補了上去


第一輪


等到第二次量血壓的時候,6x/4x
第一輪檢查的結果,胸部X光沒什麼事
EKG就是竇性緩麥
ABG呈現pH 7.56,呼吸性鹼血症,大概就是缺氧引起的過度換氣
大致沒辦法說明什麼事情,新增加什麼判斷資訊
可是,手腳冰冷,血氧含量一直測不到
而且那個血壓我可沒種跟他賭,就先報告VS,得到了"再觀察"的指示
可是我心裡還是毛毛的


第二輪


第二輪抽血結果也出來
WBC 14300;seg 91%;Hb 7.6;PLT 93000
INR 2.1
我背脊瞬間發涼,這分明就是Severe Sepsis
要early goal的,雖然還不知道感染源,但我真的很想打抗生素
因為光是灌水是沒有用的
VS指示灌300ml,輸紅血球和冷凍血漿
同時我真的很想給他打Ertapenem之類的東西


第三輪


很快的第三輪結果也出來
Cr 1.59;Na 113;T bil. 2.4CRP>1xx
Lactate 54

傻眼

VS要我去跟家屬解釋做CT,我眼見不妙,自己跟家屬多加了幾句:
"這是敗血症,很嚴重的敗血症,隨時可能會有變化"
"隨時可能出狀況,如果需要插管,電擊,壓胸的情況,你們要做嗎?"
我第一次在急診跟人這樣講,可是,不講不行

對方也很明快的答應了

我臨走之前,下的診斷是這樣
1. Severe sepsis
2. Hyponatremia


再多熟悉意識改變的處置


這事也反映了我自己在面對極重症病人的時候,其實是很沒有把握的
例如說少量灌水,和上抗生素這種事情,都是提前半個小時就可以做的
一些處置上都需要別人的背書,在反應速度上,相當不利
所以希望自己可以多遇幾次這種病人(意識改變或delirium)
把處置流程熟練,自己做出完整的處置
這樣子才能在面對嚴重病情時做出最明快的反應